类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）作为慢性进展型自身免疫疾病，以多关节持续性炎性病变为特征性表现，可引起关节肿胀、疼痛、僵硬，严重时致使关节畸形、功能丧失。
常造成关节损害与功能障碍，还会增加骨质疏松（Osteoporosis，OP）和骨折风险，骨质疏松（Osteoporosis，OP）是RA的常见并发症，其发病机制复杂，涉及到多种细胞信号通路的异常调控。
这一机制并非仅仅是炎症因子的作用，还涉及RANKL/RANK/OPG系统失衡、自身免疫反应、治疗药物的影响所共同作用的结果，还受到维生素D和钙代谢的紊乱、患者生活习惯及基因易感性等多种因素的影响。
近年来，达标（Treat-to-Target）治疗策略已成为RA管理的核心，通过设定和达成预期的治疗目标以减少疾病活动并改善患者预后。
RA患者因长期炎症反应和可能的激素治疗，已有较高的骨折风险，合并OP后，骨密度（Bone Mineral Density，BMD）进一步降低。
炎症因子的作用
RA是一种自身免疫性疾病，其病理基础是滑膜炎，疾病活动时可激活多种细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）。
TNF-α和IL-1可以直接促进破骨细胞的形成，通过激活核因子κB受体激活因子配体（ RANKL）的表达，促进破骨细胞前体向破骨细胞的分化，同时延长成熟破骨细胞的生存期，从而增加骨组织的吸收和分解。
骨保护素（OPG）是RANKL的天然抑制剂，能够阻断RANKL（核因子κB受体激活因子配体）与RANK（核因子κB受体激活因子）的结合，从而对破骨细胞的活性起到抑制作用。
在类风湿关节炎（RA）里，RANKL活性渐次递增，OPG活性却逐步降低，这将致使破骨细胞过度活化，进而加速骨质流失，实验表明，TNF - α与IL - 1可抑制成骨细胞分化与成熟，削减骨基质合成，减缓新骨形成速度。
免疫系统的异常
RA免疫系统的异常主要表现为自身抗体的产生和细胞介导的免疫反应，RA患者体内常见的自身抗体包括抗环瓜氨酸肽抗体和类风湿因子，ACPA针对特定的翻译后修饰肽攻击。
而RF针对人体自身的免疫球蛋白G的Fc部分，两者的存在增加了形成免疫复合物的可能性，进而触发炎症反应。
最新研究显示，ACPA抗体阳性与早期类风湿关节炎（RA）的低骨密度（BMD）存在关联，不过，和ACPA阴性者相比，它并未呈现出BMD随时间加速流失的趋势。
在细胞介导的免疫反应中，诸多免疫反应会产生大量促炎细胞因子，像TNF - α、IL - 1与IL - 6，从而引发关节及其周围组织的炎症反应，致使关节损伤与OP。
此外，免疫复合物会在关节腔内生成并沉积，此现象可激活补体系统，进而使炎症反应进一步加剧。
内分泌因素
RA的慢性炎症状态可以导致机体应激反应，进而影响到肾上腺皮质激素的产生。
长期的炎症和应用糖皮质激素类（Glucocorticoids，GCs）药物治疗使体内皮质醇水平升高，有学者研究过量的皮质醇会抑制骨形成、增加骨吸收，并降低肠道对钙的吸收率，加速骨质流失。
研究表明GCs过量会导致肌肉质量和肌肉功能缺陷，从而加剧骨质流失，并因活动能力下降、失衡和跌倒增加骨折风险。
另一方面，GCs是有效的抗炎剂，可能会减轻炎症相关的骨吸收，同时也可减轻RA中的关节疼痛和僵硬，从而增加体力活动，为骨骼提供机械刺激。
GCs对RA患者BMD的矛盾影响引发许多研究，旨在了解是否存在理想的GCs剂量。
研究发现，相较于健康人群或未接受GCs治疗的RA患者相比，GCs的使用即使是低剂量也可能导致RA患者的椎体和股骨颈BMD下降，同时，OP和骨折的发生率也相对较高。
功能状态与残疾
RA的疾病活动度和治疗对BMD及骨折风险产生的影响具有累积性，研究一致显示，病程较长且功能状态较差的患者往往表现出更低的BMD和更高的骨折率。
这种现象可能是由于这类患者存在多重难以直接测量的因素，包括长期的炎症负荷、药物使用历史、缺乏身体活动、身体成分的变化，以及关节的损伤和残疾等。
最近研究进一步探讨了功能状态对BMD和骨折风险的影响，发现虚弱状态与较低的BMD和较高的骨折风险密切相关，通过对身体成分和功能表现的深入分析。
研究指出，RA患者的肌肉质量和功能水平与BMD之间存在显著关联，这一发现与在普通人群中进行的研究结果相吻合。
在RA患者中，跌倒乃引发骨折的关键危险因素，却常被忽视，研究发现，RA群体里较高残疾评分、足部畸形频发、抗高血压药使用增多，均与跌倒风险显著增加密切相关。
若患者报告跌倒事件、步态不稳，或者存在任何前述的风险因素，那就有必要对其进行正式的跌倒风险评估并采取措施扭转风险。
达标治疗策略降低BMD损失的风险
达标治疗策略借助早期诊断，积极运用改变病情抗风湿药物，包括生物制剂和小分子靶向药物，以及根据病情调整治疗计划，有效控制炎症，减少关节损伤和改善患者的生活质量。
早期诊断RA，对于预防由炎症引起的不可逆转结构损害以及避免长期的BMD损失具有至关重要的作用。
RA疾病活动与骨质流失之间存在相关性，当使用达标治疗策略严格控制RA疾病活动时，BMD损失的风险将会降低。
有学者对RA患者进行前瞻性研究发现，达到缓解的患者腰椎骨质流失较少，在多因素线性回归分析中，女性被被确定为持续骨质流失的危险因素，较低的疾病活动度和使用双膦酸盐是保护因素。
RA治疗药物对炎症和骨代谢的双重调节作用
DMARDs和生物制剂等应用显著改善了RA患者的预后，这些药物不仅可以有效控制炎症反应，减缓关节损伤，还对骨代谢具有重要的调节作用。
通过抑制炎症细胞的活化、减少促炎细胞因子的产生，以及干预细胞信号传导途径，从而减轻关节炎症反应及其破坏。
DMARDs和生物制剂对RA的治疗具有双重调节作用：一方面，通过控制炎症反应，减少关节的病理损伤，改善患者的临床症状和功能状态。
另一方面，其可作用于骨代谢进程，削减炎症性骨吸收，推动骨形成，进而保护骨密度（BMD），削减骨质疏松（OP）与骨折风险。
这种对炎症和骨代谢的双重调节作用，显著提高了RA治疗的效果，改善患者的生活质量，并减少长期致残的风险。
RA患者抗OP药物选择
对于罹患骨质疏松（OP）的类风湿关节炎（RA）患者而言，应用抗骨质疏松药物在降低骨折风险方面显得格外重要。
治疗 OP的药物一般可分为合成代谢药物（增加成骨细胞的骨形成）和抗吸收药物（阻碍破骨细胞的骨吸收），前者可凭借与PTH受体特异性结合并激活受体，发挥促进骨组织形成的作用。
后者其通过与骨质表面相结合，抑制破骨细胞活性，进而削减骨质吸收。配合营养补充与生活方式干预在达标治疗框架下的骨保护作用
除药物治疗外，达标治疗策略亦着重强调，生活方式的改善与营养支持乃综合管理的一部分，研究显示，在罹患类风湿关节炎（RA）且接受双膦酸盐治疗的骨质疏松（OP）患者里，适量补充维生素D能够提升骨密度（BMD）。
此外，增加体力活动、改善饮食习惯，有助于优化身体成分、减轻炎症反应，进而间接维护骨骼健康。
这些干预措施在达标治疗的框架下，与药物治疗相结合，可以更全面地保护RA患者的BMD，防止OP的发展。
达标治疗策略于类风湿关节炎（RA）及其相关的骨质疏松（OP）防治进程中彰显出显著成效。
通过设定明确的治疗目标并密切监测疾病活动度，这一策略不仅有效缓解了患者的炎症，降低关节损伤的风险，同时也间接地保护BMD，减少OP的发生率。
其成功归因于对炎症反应的有效控制，减少了促炎细胞因子对骨代谢的负面影响，从而在根本上减缓了骨质流失速度。
尽管如此，未来的研究与临床实践仍需进一步探索并优化个体化治疗方案，尤其要结合精准医疗技术，如生物标志物的识别与应用，提升治疗效果的预测性与个性化程度。
此外，对新型治疗药物和干预措施的研发，以及BMD保护潜力的评估，也是未来研究的重要方向，期望能够为RA患者提供更全面、更有效的OP防治策略，进一步改善患者的生活质量和长期健康预后。
