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[医学杂谈]以精准诊疗应个体化需求，看MDT模式破势而立[6P] [复制链接]

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2020-10-26

— 本帖被砂锅吊子执行加亮操作(2020-10-28) —

随着医学的发展，人们对肿瘤早期筛查和治疗过程中的个体化需求不断提高，肿瘤精准诊疗应运而生。在具体临床工作中，合理的治疗策略和适宜的治疗方法对于患者来说至关重要。近年来，面对复杂的肿瘤疾病，MDT模式集百家众长破势而立，显示出很大的优势。
10月23日，以“风向与觉醒”为主题的第九届中国医疗临床专科建设与发展论坛在安徽合肥盛大召开，来自全国各地的临床同道围绕专科建设与发展问题展开了深入探讨。
在大会分论坛10上，线上线下同道聚焦肿瘤学科的精准诊疗，共话临床决策的管理和攻关，五大主题的精彩分享同时引发了与会专家的深入思考。
“肿瘤的精准诊疗是应用生物学、遗传学、分子影像学等现代高新技术，结合临床大数据等实现精确的、实时的、动态的肿瘤的分类与诊断，制定个体化的预防治疗方案。”来自中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）的钱立庭副院长作为主持人首先向大家阐释了肿瘤精准诊疗的定义。肿瘤手术方式如何选择？MDT模式如何优化？人工智能是否可以促进发展......精准诊疗中仍然存在很多问题待解决，带着这些问题本场论坛正式拉开了序幕。
微创手术 vs 开放手术
外科手术是肿瘤的主要治疗手段，不同于以往的开放手术，腹腔镜等微创手术具有创伤小、失血少、恢复快、疼痛轻的优势，并且其短期和长期疗效与开放手术相当，因此，微创手术逐渐成为肿瘤手术治疗的主要形式。然而，开放手术作为历史沉淀的一种治疗方式，仍在肿瘤治疗中发挥重要的作用，来自北京大学肿瘤医院的顾晋教授以“微创时代的开放手术”为题分享了结直肠癌手术治疗的心得。
顾晋教授明确表示，在结直肠癌领域，传统的开腹手术具有较大的创伤和恢复时间，微创手术正在替代传统的开腹手术。然而，他同时提醒到，开展微创手术具有一定要求，例如在2017版《中国结直肠癌诊疗规范》中就曾指出，腹腔镜结直肠癌手术需要有经验的外科医师完成。
除此之外，微创手术具有选择性，并不是所有的患者都适合，比如肥胖、高龄、T4肿瘤和巨大肿瘤的患者以及直肠癌侵犯骶骨等特殊类型完全依靠微创手术是不可行的，所以手术会存在一定的中转率，有研究显示结肠癌和直肠癌的中转手术都可达20%。

“不执着于手术的展示效果，坚定于解决患者病痛的决心”，顾晋教授表示了他对微创和开放手术选择的态度。
MDT vs 单打独斗
来自辽宁省肿瘤医院的朴浩哲教授首先以乔布斯患癌治疗为例，开始讲述了MDT发展的精进之路。
在医疗学科中，团队的合作方式包括5种：融合协作团队、专业内协作团队、康复团队、跨学科团队以及MDT。朴浩哲教授带领大家回顾了国内外MDT的发展简史：
18世纪初，欧洲大陆的医生们开始通过尸体解剖及临床尸检讨论，系统地探索疾病的起因；
19世纪中叶，显微镜的发明及随之形成的临床病例讨论从细胞学循证医学的基础上加强了病例医生、内科医生和外科医生的互动，极大地推动了MDT的发展；
2007年，英国NHS还颁布了关于MDT肿瘤治疗模式的法律文件，将其上升到法律的高度...
而谈及我国MDT的发展，朴浩哲教授表示，中科院肿瘤医院建院开始实际上就采用了MDT的诊疗模式。2000年后，我国北京、上海、广州和浙江等地区纷纷开展了MDT模式的尝试。上海申康中心在2009年提出了专病整合门诊的形式，代表了MDT模式在门诊尝试的开始。
朴浩哲教授同样对多学科综合诊疗协作组的定义进行了详细解释。多学科综合诊疗协作组是由两个以上相关学科构成相对固定的专家组成的小组，基于循证医学的证据，往往针对可能存在多种这里方式的某一器官或系统疾病进行定期、定时（或定址）的会议，从而提出系统完整诊疗策略。朴浩哲教授特别强调了全程管理的概念，在他看来，MDT的目标是为肿瘤患者实现规范化、个体化、持续性的综合诊疗方案。

谈及中美MDT差异，朴浩哲教授直面现实，明确指出我国一些大型的诊疗中心MDT诊疗模式正在逐步落实，但在基层医疗机构，特别是综合医院，其实际运作中还存在一些壁垒，比如分科体制、科室运营、专业化医师培养以及医疗服务量负荷等方面。
然而，MDT对医院发展具有重要意义，MDT模式的多学科合作已被公认是肿瘤诊疗的理想标准模式，突破壁垒，精进而行，随着专科的细分、互联网+、大数据、云平台等技术的创新，MDT模式也将是大势所趋。

抗肿瘤 vs 抗感染
肿瘤常被定义为类似糖尿病的非传染性疾病，但是目前已有很多的研究表明，慢性感染与肿瘤有密切的关系，实际上在世界范围内有20%~25%的肿瘤都是由微生物感染所致。
来自常州市第三人民医院的周民教授针对感染相关肿瘤的精准诊疗进行了分析。周民教授指出，机体对肿瘤和慢性感染产生的免疫反应相似，T淋巴细胞的耗竭是导致T细胞抗肿瘤和抗感染活性降低的重要因素，同时也是许多慢性病毒感染的一个显著特征。
目前感染认为是肿瘤的一个重要病因，如乙型/丙型肝炎病毒与肝癌、HPV病毒与宫颈癌、幽门螺旋杆菌与胃癌、EB病毒与鼻咽癌、HIV与淋巴瘤，周民教授对这几类感染相关的肿瘤分别进行了具体的介绍，并且针对不同肿瘤的免疫治疗进行了补充说明。

周民教授认为，广泛开展肿瘤危险因子筛查、推进疫苗接种预防等措施，都为肿瘤的防治工作奠定了坚实的基础。
然而除了明确与肿瘤相关的因素外，要想做到精准诊疗，在一些既往患有肝炎、肺结核的癌症患者中，临床医生除了积极进行抗肿瘤治疗外，更要充分评估患者情况，比如在化疗前要先把病毒拷贝数降下来，或者控制好结核再进行下一步治疗等，周民教授最后提示要对这些情况引起注意。
AI vs 人类
医学影像是实现医疗卫生事业终极目标的关键环节，虚拟现实及增强现实技术也在普遍应用于医学领域，广东省人民医院梁长虹教授站在影像学角度分析了AI赋能肿瘤精准诊疗的新方向。
对大多数肿瘤而言，从基因异常到临床确诊需要很长的一段时间，有文献表示大概需要5~20年，而影像组学融合多模态影像和基因信息为肿瘤的精准诊断提供了新的机遇。“实体癌往往在空间和时间上具有异质性，影像组学可以自动地、高通量地提取大量定量特征建模解决决策问题。”梁长虹教授对影像组学的价值表示了肯定。

AI涵盖计算机视觉、自然语言理解与交流、认知与推理、机器人学、博弈与伦理、机器学习等内容，而AI技术可以与影像组学相融合，从图像采集、图像分割、特征提取、特征筛选、建立模型以及验证模型多方面实现精准诊疗，全方位形成AI辅助肿瘤影像检查和诊断的新路径。

“无论是CT、核磁、超声，医学影像的属性被认定为是一种生物数据，影像AI在病灶寻找、辅助决策、适形放疗、康复治疗等方面加快了肿瘤精准诊疗的发展。”梁长虹教授对于影像AI的应用价值进行了总结说明。
中南大学湘雅医院的龚志成教授分享了抗肿瘤药物的药事管理体会，分析了我国肿瘤药物药事管理的现状和存在的问题。保障药物的经济、安全、合理、有效是医院药事管理的基本任务，实现政策性、技术性、服务型和时效性是药事管理的“四性”原则。
龚志成教授同样介绍了湘雅抗肿瘤药物管理的实践经验：将抗肿瘤药物分成细胞毒类药物、分子靶向药物和免疫治疗药物三类，根据临床应用特点分为了费用高、不良反应较多和超说明书用药三类，规范肿瘤药品管理指标和合理用药指标，协助患者进行抗肿瘤药物医保报销，推进“互联网+药学服务”的健康发展，提供以患者为中心的院外服务，让临床药师助力肿瘤药物治疗全程化管理，从而在药学角度献力肿瘤的精准诊疗。
多角度、全方位的话题仍道不尽肿瘤精准诊疗的探索之道，随着分子靶向治疗、免疫治疗等治疗手段的丰富，以MDT为核心的综合治疗模式必然是未来精准而治的重要基础。

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砂锅吊子

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2020-10-28

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