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天人地 2023-06-22 07:20
膝关节置换术后镇痛如何做到精准镇痛?做好这个神经阻滞就可以了!
膝关节置换术(TKA)是终末期非感染性膝关节疾病的常用治疗方法。TKA术后常出现剧烈疼痛,导致患侧膝关节活动受限,以致影响膝关节早期康复锻炼,增加术后住院时间和住院费用。目前连续股神经阻滞( FNB)自控镇痛已被证实是TKA 术后镇痛管理的有效方法,可减少术后阿片类药物用量,有利于关节功能康复锻炼。但 FNB可导致股四头肌乏力,增加摔倒风险。为了加快TKA术后患者快速康复,暨南大学附属第一医院麻醉科刘育勇主任医师带领其麻醉医团队自2017年6月开始开展隐神经阻滞(ACB)—隐神经阻滞 “精准镇痛”作为TKA术后的镇痛方式,共几百例TKA术后ACB镇痛,发现ACB镇痛效果与FNB效果相当,避免了FNB导致的股四头肌乏力,从而减少了摔倒风险,目前已成为暨南大学附属第一医院TKA患者术后镇痛的首选。
一、隐神经解剖
隐神经位于股中1/3段前内侧,缝匠肌深面,大收肌和股内侧肌之间的收肌管内。由缝匠肌、股内侧肌、长收肌和大收肌围成。收肌管断面呈三角形,长15~17cm管状间隙。前壁为股内侧肌与大收肌间的收肌腱板,浅面覆以缝匠肌。外侧壁为股内侧肌。后壁为长收肌和大收肌。上口与股三角尖相通,下口为收肌腱裂孔,通腘窝上角。
收肌管内结构:
前:股神经的股内侧肌支和隐神经 N
中:股动脉 A
后:股静脉以及淋巴管和疏松结缔组织 V
(隐神经走形于收肌管内,掌管膝、小腿、脚踝,足内侧的广泛感觉。)
二、物品准备与操作
物品准备:
B超、神经阻滞套件、硬膜外包、无菌防护套、小支无菌耦合剂、纱块、透明大敷贴、消毒液、PPH弹力胶布(两短一长)、无菌手套、一次性使用输注泵(200ml)
药物准备:
首剂:0.5%耐乐品或者0.25%布比卡因20ml
维持:耐乐品600-800mg/甲哌卡因2g/布比卡因500mg+氢吗啡酮8-12mg/地佐辛30mg+ns=200ml
泵注速度:2ml/h
操作:
1、穿刺前准备:患者取头高脚低斜坡卧位,患肢轻度外旋,常规消毒铺巾。
2、B超寻找收肌管:将高频探头放置于髂前上棘与髌骨连线中点处。作短轴内扫描,寻找收肌管的全长(上至股三角尖,下至收肌腱裂孔,此处隐神经从收肌管进入大收肌),可见缝匠肌下收肌管内的股动、静脉及动脉外侧的隐神经。
3、定位:应用B超寻找一处缝匠肌下层筋膜、股内侧肌筋膜、股动脉、股静脉、隐神经显影清楚的收肌管作为隐神经阻滞定位点。
4、B超引导下穿刺:采用平面内技术,距离B超探头外侧1-1.5cm进针,进入皮下脂肪,使穿刺针与超声探头位于同一平面,轻微移动探头使整个穿刺针在B超下显影,保持探头不动,穿刺针向收肌管(三角形)顶点进针,当穿刺针进入缝匠肌下层筋膜时阻力较大,突破缝匠肌下层筋膜时阻力消失(突破感),此时穿刺针即进入收肌管内,位于股动脉和隐神经之间。
5、注入首次剂量:固定穿刺针和B超探头不动,助手回抽无血后注入药物5ml,看药物扩散方向,若不满意可微调穿刺针的位置,分次注入剩下首剂,使药液在缝匠肌与股动脉之间均匀扩散。隐神经飘于药物中。
6、置管:读出穿刺针进针深度,左手固定穿刺针的套管不动,右手拔出穿刺针,置入 20G 导管15ml,退出穿刺针套管,调整导管深度,使导管位于收肌管2-3ml左右,妥善固定导管,接上镇痛泵。

在超声引导下穿刺针到达收肌管内(1、皮下组织2、缝匠肌 3、股内侧肌 4、长收肌 5、股动脉6、隐神经7、股静脉)

注射首次剂量后药物扩散(1、皮下组织 2、缝匠肌 3、股内侧肌 4、长收肌 5、股动脉6、隐神经7、股静脉 8、药物)


置入导管

固定
三、效果、术后功能锻炼
术后当天患者无痛,能在床上抬腿,屈退等功能锻炼。

术后第一天患者能在辅助下站立。

术后第二天患者能辅助下行走。

四、ACB与FNB效果对比
FNB:距离皮肤近,容易穿刺;但影响股四头肌肌力,影响患者自主功能锻炼,增加术后摔倒风险。
ACB: 距离皮肤深,穿刺入径长,操作困难;纯感觉神经阻滞“精准镇痛”,不影响股四头肌肌力,加速TKA患者术后自主康复锻炼,患者及外科医生满意度高


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