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2016-11-23 06:10 |
新近，美国内分泌医师协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合颁布了2型糖尿病患者综合治疗的共识声明。除降糖治疗外，这一指南性文件还结合现有临床研究证据，对糖尿病患者的血压与血脂管理措施做出了推荐，对我国具有较好的借鉴价值。现就其要点介绍如下。
血压管理
① 高血压与糖尿病均为重要的心血管危险因素，二者并存时动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险进一步增高；
② 积极的降压治疗可以显著降低糖尿病患者心血管事件风险，较低的血压目标值可能对卒中高风险患者有益；
③ 建议将＜130/80 mmHg作为多数糖尿病患者的血压控制目标；已经发生明显靶器官损害的衰弱患者或应用降压药物后存在不良反应者可以适度放宽血压控制目标；在患者能够良好耐受且不增加不良反应的前提下，部分患者可将血压控制在120/80 mmHg以下；
④ ACEI、ARB、CCB、β-受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂均可作为糖尿病患者的一线降压药物，但ACEI/ARB可以延缓糖尿病肾病与视网底病变的进展，故更适于糖尿病患者选用；
⑤ 血压＞150/100 mmHg的患者需直接启动两种药物联合治疗。
血脂管理
① 降糖治疗是降低糖尿病微血管并发症的有效措施，而降胆固醇治疗则是防治大血管并发症的核心策略；
② 降LDL-C的目标值需要基于患者所并存在危险因素确定(即糖尿病、吸烟、高血压、LDL-C＜1.0 mmHg、冠心病家族史、男性＞45岁或女性＞55岁）。若年龄＜40岁且危险因素≤1个（即仅有糖尿病、无其他危险因素），则视为“高危”，≥2个危险因素（即糖尿病伴≥1个其他危险因素）者则为“很高危”；确诊ASCVD的患者为“很高危”或“极高危”；
③ 无ASCVD的高危患者LDL-C目标值为＜2.6 mmol/L，很高危患者LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L；
④ 荟萃分析显示LDL-C目标值为＜1.3 mmol/L时发生ASCVD事件的风险最低，因此对于已经发生ASCVD的糖尿病患者，本指南建议将LDL-C目标值为＜1.8 mmol/L作为其目标值，但未对LDL-C的低限做出建议；
⑤ 除非存在禁忌证，他汀类药物应作为首选的降胆固醇药；
⑥ 现有证据支持中等强度到高强度他汀的应用；
⑦ 经最大耐受量他汀治疗后LDL-C仍未达标者，应考虑联合使用其他类型降胆固醇药。依折麦布能对多种血脂参数产生有益影响，且联合他汀治疗时能够进一步降低急性冠状动脉综合征患者不良心血管事件风险；PCSK-9抑制剂具有强大的降胆固醇作用，现有证据显示该药联合他汀治疗能够降低不良心血管事件风险；对于个别患者，也可考虑选用胆酸隔置剂、烟酸、ω-3鱼油制剂治疗；
⑧ 甘油三醏＞5.6 mmol/L的患者，应在他汀治疗基础上联合应用贝特、烟酸、或ω-3脂肪酸，以预防急性胰腺炎。
评析
有别于2016年ADA糖尿病医学诊疗标准与美国颁布的其他降压或降胆固醇治疗指南，AACE/ACE指南所做出的推荐建议更加务实。在降压方面，该指南充分肯定了严格的血压控制对于降低卒中风险的重要性，因而推荐将＜130/80 mmHg作为多数糖尿病患者的血压控制目标。在血脂管理方面，本指南继续坚持以LDL-C或非HDL-C为导向的血脂管理策略，继续保留了降胆固醇治疗目标值，而未突出强调大剂量高强度他汀的作用。此外，这一指南还对非他汀类降脂药物做出了客观的评价，将其作为他汀治疗的重要补充。
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