梁某因患肝癌到某医院住院治疗。住院期间，医生为了缓解梁某的疼痛症状，让他服用了对肝功能有损害作用的止痛药物。服药之后，梁某的肝功能迅速恶化，最终因抢救无效而死亡。
梁某的家属认为医院有过错，就多次找医院索赔。医院认为，其医疗行为没有过错。由于无法达成一致，梁某的家属向卫生行政部门进行投诉。后经医疗事故鉴定机构，结果为不构成医疗事故。
梁某的家属对鉴定结果不服，向法院提起诉讼。法院审理发现：病历入院记录中的检验，以及其他化验检查、放射检查、B超检查，均是在书写入院记录之后才作出的检查结果，而病历中却没有记录补记的时间。因此，推定该病历是后来整理后形成的，并不是原始病历。
由于医疗事故鉴定结论是依据经整理形成的病历得出的结论，所以，该结论存在瑕疵，不能作为认定案件事实的依据。医院虽不接受法院的意见，但不能提供证据证明其病历就是原始病历。最后，双方调解，医院向梁某家属作出了相应的赔偿。
法律分析
本案中，法院对于病历是不是原始病历的认定是准确的。因为，医生不可能记录到记录时刻之后才作出的检验结果，除非是结果出来之后补记的。如果是事后补记的，则应注明收到检验结果的时间以及补记的时间，而该病历并没有对以上事项加以注明，如果认定为原始病历就违背了生活常识。
《病历书写基本规范（试行）》规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。对于属于事后补记的应当加以注明。但现实中，普遍存在医务人员在书写入院记录的时候各项辅助检查的结果还没有出来，医务人员通常空着对这方面的记录，等到结果出来之后再补记的情况。这种情况是允许的，但应当加以注明收到结果的时间和补记的时间，否则，就有伪造病历资料的嫌疑。对于伪造的病历资料，在处理纠纷时是不能作为证据使用的。
《最高法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。诉讼过程中，医疗机构完成举证责任通常就是申请医疗事故或者医疗过错鉴定，无论是何种形式的鉴定都需要以客观的病历资料为依据，如果病历资料不真实，鉴定就无法进行，而不能鉴定所导致的不利后果由拒绝提供真实资料的一方承担。李德勇 律师（劳动午报数字报）
