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[医学知识]杀死5千万人、感染5亿人的“骨灰级传染病”[13P] [复制链接]

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2018-07-25

今年，流感已在人间活跃了整整100年。
6月30日的《柳叶刀》里，西班牙流感被称为“流行病之母”。那幅《呐喊》你一定看过，但你不知道的是，作者爱德华·蒙克还画过一幅《患西班牙流感后的自画像》，画中病态的面孔、扭曲的表情，都流露出他对流感的惊恐。

爱德华·蒙克《患西班牙流感后的自画像》
让我们穿越回100年前。从1918年春，到第二年冬，短短11个月，西班牙流感在全球范围杀死了至少5千万人，是一战死亡人数的5倍，比艾滋病至今的死亡总数高1千万。
这次大流行给人类留下的阴影，不亚于黑死病。
此后100年里，流感以各种变体卷土重来。从H5N1到H7N9，从禽流感到猪流感，尽管医学界对流感的预防、治疗取得了飞速进展，但我们仍深受其摆布。
今天，就让我们从致病率、病因、诊断、治疗、高危人群、疫苗等方面，重新审视这种百年老病。
致病率、致死率有多高？
1.100年前：三分之一的命中率
1918-1919年的西班牙流感，致病率在整个疾病史上都无与伦比——全世界约三分之一人，也就是5亿人感染，死亡率高达2.5%，比预计死亡数高5-20倍。

1918年美国堪萨斯州陆军的紧急医院病房
（来源：USNational Museum of Health and Medicine/Science Photo Library）
2.今天：急剧降低
现代流感的致死率急剧下降，感染后死亡率通常低于0.1%。但时至今日，1,000名感染者中仍有约1人死亡。
美国疾病控制预防中心（CDC）估算了2010年以来，流感每年造成的疾病负担（如下图）。2017-2018年的爆发期，美国流感疑似病例数达到了2009年以来的最高峰。

美国流感疾病负担（来源：CDC）
病因：被“冤枉”的流感嗜血杆菌
1.100年前：抓错凶手

流感嗜血杆菌与发现者（来源：CDC）
1918年以前，流感又被称为“三日热”，因为病情较轻并不受人们重视。1892年，细菌学家理查德·费佛（Richard Pfeiffer）从流感样本中分离出一株细菌，命名为流感杆菌（后命名为流感嗜血杆菌），之后医生广泛认为它就是流感的病原体。
1918年流感爆发，这个误解浪费了医生们的宝贵时间，大家忙着区分主次病原体、研发抗毒血清、疫苗。但病因都搞错了，怎么努力都是白费。
2.今天：瞄准呼吸道的病毒
今天我们已经搞明白，西班牙流感是由甲型流感病毒H1N1的亚型引起，流感是一种高度传染、病情轻重不一、可危及生命的呼吸道传染病。
顾名思义，流感一般由流感病毒感染呼吸道引起，症状在感染后2天内发生（潜伏期可长达4天），包括咽痛、发热、乏力、咳嗽等呼吸道症状，头痛、肌痛及心动过速等。

来源：WikimediaCommons
我们还知道，流感的某些致命菌株会呈周期性出现，其中一些可以引起人畜共患病，如禽流感。2017-2018年严重流感爆发中的主要菌株，就是甲型H3N2病毒。
诊断：独具慧眼，也难识流感
1.100年前：误诊率颇高
因为医学知识有限，过去的流感诊断多“凭感觉”，也就是依赖于标准模糊的临床观察，包括发热、寒战、乏力、呕吐、呼吸困难、周身疼痛、头痛等。有的患者还会出现出血、发绀、精神症状。

来源：美国国家档案馆
因为症状的相似，流感常常被误诊为登革热、疟疾、霍乱、痢疾、伤寒，这也不难理解，在当时医生的头脑中，流感症状不会这么严重。
2.今天：“观察+检测”双管齐下
今天，如果你在流感爆发季去急诊，可能会被导诊到“发热门诊”，做咽拭子排除流感。
是的，如今你熟悉的流感诊断，已“进化”为临床观察+实验室检测（如快速流感诊断、快速分子检测），用咽喉、鼻腔或鼻咽样本进行病毒培养可用来确诊流感。

来源：Alamy
目前的流感诊断更倾向于高特异性，所以敏感性必然受一定影响，因为菌株的不同，可能出现假阴性，此外快速检测的成人识别率也不及儿童。
治疗：从爱莫能助，到有的放矢
1.100年前：医生爱莫能助
1918年，我们的前辈医生们想尽各种办法，几乎是“百试百不灵”——拔罐、导泻、放血、心脏兴奋剂以及更稀奇古怪的方法。绝望的患者也病急乱投医，用樟脑丸、大蒜、消毒液漱口等各种“自欺欺人”的方法自救。

来源：美国国家档案馆
阿司匹林、吸氧、吗啡可以缓解一部分流感带来的痛苦，但医生还是得眼睁睁看着，无数年轻人死去。美国病理学家威廉·韦尔奇（William Welch）曾表示，大流行“将成为医学界永恒的阴影。”
2.今天：药物有的放矢
20世纪60年代中期，抗病毒药物横空出世。系统性回顾显示，神经酰胺酶抑制剂可有效降低流感住院患者的死亡率，并可将症状持续时间控制在1天以内。

来源：ScienceSource
奥司他韦、扎那米韦均可有效减少流感流感继发症状、预防传播，症状发作后2天内使用效果最好，并可预防肺炎等严重并发症。
谁是死神偏爱的“高危患者”？
1.100年前：两头+中间
我们习惯认为，老年和儿童是流感的高危人群，但100年前，西班牙流感的死亡者中近半数是 20-40岁的青壮年男女。而且15-34岁人群中，肺炎和流感死亡率也比以前高20倍以上。
下图是“流感死亡曲线”，你可以看出，1911-1917年呈U型，也就是死亡高危人群为儿童和老年；但到了1918年，就变成了W型，青壮年也成了死神“钟爱”的对象。

来源：美国国会图书馆
2.今天：感染不分年龄，死神独爱老人
现在确认，流感感染的高危因素包括：
➤＜5岁儿童（尤其是＜2岁儿童）
➤＞65岁成人
➤妊娠期妇女（及产后2周内产妇）
➤长期慢性病患者（如慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、代谢及内分泌系统疾病、身心障碍等）
➤免疫缺陷人群
值得注意的是，2015-2016年爆发期，美国流感感染者中老年人占比不足10%，但在肺炎或流感死亡人群中，老年患者占比超过了60%。
传播：不止是痰，还有飞沫
1.100年前：吐痰是重罪
囿于对病因的认识，医生们只知道流感在3-6天潜伏期后，可在人与人之间传播，而且可能因为摸鼻子、摸嘴巴，将病毒传播到手上，再经过手传播给别人。

来源：坦普尔大学图书馆
拥挤时，疾病的传播更加迅速，当时的军营、流浪汉收容所，都成了流感的大本营。街上到处贴满了“Spit Spread Death”的告示，警醒百姓流感病人随地吐痰，就可能传染给别人，吐痰者被捉到，会被逮捕或罚款。
2.今天：飞沫传播
普遍观点认为，感染者说话、咳嗽或打喷嚏时，飞沫可溅至6英尺（约1.8米）之远，病毒就此传播开。所以从小妈妈和老师就教导我们，感冒了咳嗽或打喷嚏时，要遮住口鼻，还要勤洗手，这不止是礼貌，还有科学依据。
预防及疫苗：来者可追
1.100年前：全民出动
因为治疗极困难，人们对“预防”特别上心，也意识到避免接触感染者，是预防的唯一途径。所以人群聚集的公众集，都被叫停。人们为了避免喝水时传染上病，也开始钟情此前受冷落的一次性纸杯。政府还强制分发口罩，但那种纱布口罩，对预防病毒病几乎没什么用。

来源：美国国立卫生研究院
1918年，疫苗的概念已被科学界接受，但前面也说了，因为对病原体的误解，流感疫苗的研发走了不少弯路。
科学家们只盯着流感嗜血杆菌、肺炎球菌，却从没想过，元凶其实是病毒。因此研发出的所谓“疫苗”，都名不副实。
2.今天：通用疫苗？
今天我们对流感的日常预防措施，和100年前差不多：避免接触病人、咳嗽或打喷嚏时遮住口鼻、勤洗手、戴口罩。
1933年，科学家成功分离出了甲型流感病毒，二战结束时，二价流感疫苗已被用于预防美国军队的流感，并开始在公众中接种。

我们知道流感之所以难根除，是因为每过一段时间，就会发生抗原突变。如今的疫苗的组合成分，会根据当下“流行”的毒株类型进行调整。而每年接种一次疫苗，仍然是预防流感最有效的方法。
我们都想一劳永逸，“懒惰”也是促进科学发展的原动力。想象一下，如果你接种一次疫苗，就能终身远离流感，这就是科学家正忙着做的——研发一种流感“通用疫苗”，单剂量接种一次，就能对所有病毒变体免疫。
什么时候能实现呢？让我们拭目以待。