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[医学知识]下肢深静脉血栓形成介入治疗，需要注意这些[5P] [复制链接]

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2018-07-03

下肢深静脉血栓形成（DVT）是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病，DVT和肺动脉栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（第2版）》是在2011年发布的第1版专家共识的基础上，根据我国国情和近几年的临床实践，结合国内外发表的文献，进行的全面的修订而成。
以下为第2版专家共识中关于下肢深静脉血栓形成介入治疗的适应证和禁忌证以及注意事项的相关内容。

适应证和禁忌证
经导管接触性溶栓治疗（CDT）
1．适应证：（1）中央型或混合型急性期DVT。（2）中央型或混合型亚急性期DVT。（3）髂股静脉DVT慢性期或后遗症期急性发作。
2．禁忌证：（1）3个月内有脑出血和（或）重大手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和（或）脏器手术史。（2）伴有较严重感染。（3）急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者。（4）难以控制的高血压［血压＞180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）]。（5）75岁以上患者和妊娠伴发DVT者慎重选择。

经皮机械血栓清除术（PMT）
机械性血栓清除术（PMT）包括使用大腔导管抽吸和利用血栓清除装置清除血栓。
1．适应证：（1）急性期DVT。（2）亚急性期髂股静脉血栓。（3）合并有溶栓禁忌证的急性期DVT，如外科手术、产后1个月内及高龄患者。（4）重症DVT。
2．禁忌证：（1）慢性期DVT。（2）后遗症期DVT。（3）膝下DVT。

经皮腔内血管成形术（PTA）和支架植入术
1．适应证：（1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度狭窄或闭塞（cockett综合征或May-Thurner综合征）。（2）经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞。（3）髂股静脉急性血栓且血栓负荷量大，髂静脉出口严重阻塞者。（4）髂静脉血栓后综合征（PTS）。（5）股静脉PTS（推荐做单纯性PTA）。
2．禁忌证：（1）髂静脉轻度受压。（2）存在抗凝、抗血小板药禁忌证者。（3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
注意事项

CDT注意事项
1．对周围型DVT，在充分抗凝的基础上，可经足背或踝部浅静脉置入留置针做顺行溶栓。
2．如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺做CDT，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时，宜选择如下途径穿刺插管：（1）经同侧胫前、胫后或腓静脉。（2）经健侧股静脉“翻山”至患侧。（3）经颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉。
3．在全下肢深静脉血栓形成进行动脉插管顺行静脉溶栓时，导管头位置根据血栓累及的平面和程度而定。在髂股静脉、腘静脉及膝下深静脉均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可。溶栓药物通过髂内动脉和股深动脉时，可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓，获得较好的疗效。
4．抗凝剂使用应在有效的凝血功能监测下进行。肝素类的抗凝剂用量宜考虑体重的影响因素。普通肝素通常需监测APTT，当APTT延长至正常值的1.5～2.5倍时，抗凝效果强而出血风险相对较小。使用华法林期间，应定期监测PT和INR，建议调整剂量维持INR在1.8～2.5之间。
5．溶栓剂剂量不宜过大，尿激酶不宜＞120万u/d。在使用溶栓剂期间，宜每日监测凝血常规，当FIB<1.5g/L时，应减少溶栓剂剂量；当FIB<1.0g/L时，应及时停用溶栓剂。此时，如血栓负荷仍较重，可结合使用PMT或输注含有FIB的冷沉淀，当外周血FIB>1.5g/L时，可恢复CDT治疗。
6．在尿激酶溶栓效果不佳，排除了抗凝不足、HIT时，可考虑使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）即阿替普酶（alteplase）替代，20mg/24～36h经导管给药，2～3d停药。使用rt-PA期间，应严密监测血浆FIB水平。

PMT注意事项
1．血栓抽吸术：
（1）对下肢DVT血栓负荷较大，拟行血栓抽吸术时，推荐预先置入下腔静脉滤器，以防止因血栓抽吸引起血栓脱落导致的PE。
（2）抽吸过程中须保持较恒定的负压，以尽量减少栓子脱落的概率。
（3）血栓抽吸术常造成失血，应严格控制失血量，总量不应超过200ml。
（4）血栓抽吸术须与抗凝、CDT相结合，以期提高疗效、减少血栓复发。
2．血栓清除器血栓清除术：
（1）尽量选择经腘静脉顺行穿刺导入器械清除髂股静脉血栓，以避免逆行穿刺导入器械后对深静脉瓣膜的损伤。
（2）血栓清除器使用过程中，应注意停顿时间，防止器械过热而出现故障和导丝跟转造成的断裂。
（3）每段血管腔内血栓清除不宜超过3次，总操作时间不宜过长，以减少器械对血管内膜和正常血液成分的影响。
（4）术中须严密监测生命体征。

PTA及支架植入术注意事项
1．髂股静脉DVT经CDT、PMT后，造影显示狭窄＜30％者，不宜做PTA和支架植入。中-重度的短段狭窄（<2cm），PTA后管腔通畅，管壁光滑，无明显残留狭窄，造影时对比剂无明显滞留，可不做支架植入。髂静脉长段重度狭窄-闭塞做PTA后，通常需植入支架。
2．对有明显症状的PTS，尤其是下肢出现溃疡者，可选择性做股浅、股总、髂外及髂总静脉PTA。推荐先用较小直径（如4～5mm）长球囊做预扩张，再用较大直径长球囊扩张股静脉（6～8mm）和髂静脉（10～12mm）。
3．支架植入通常位于髂总和髂外静脉内，跨关节支架须谨慎选用。股浅静脉瓣膜较多，不宜植入支架，以防止静脉功能不全的发生。
4．应尽量选择静脉专用支架。目前情况下，还可选择定位较准、透视下可视性较好的激光雕刻支架。闭环结构的网编支架可用于髂外至股总静脉跨关节处，如在髂总静脉使用网编支架应充分考虑其缩短率，在释放支架时一般需将其头端进入下腔静脉10mm左右。雕刻支架的头端宜进入下腔静脉3～4mm。
5．植入支架的直径宜等于或略大于邻近正常血管管径。支架的长度应足以覆盖狭窄段。长段病变应尽可能使用单条长支架，尽量避免使用多条支架重叠植入。
6．采用充分的预扩张等方法使支架入口（股静脉侧）和支架出口（下腔静脉侧）有足够的血流，造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流量不充足（如股总静脉直径＜8mm），支架长度不足以覆盖整个狭窄段或闭塞段血管，则不宜选择植入支架