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本帖被 疾风-劲草 执行加亮操作(2018-01-31)
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从古至今，酒一直是被奉为招待贵宾、化解悲忧、快意恩仇的上等商品，关于称赞酒的诗篇也是滔滔不绝，流芳百世。然而关于酒精的滥用和成瘾也逐渐成为当今社会无法回避的一个重要问题，在美国，12岁以上的人群中有一半以上的人经常接触酒精，其中酗酒者占1/4。流行病学调查显示在美国终生酗酒的患病率高达18%。每年因酒精滥用导致的经济支出已超过2000亿美元，其中因酗酒引起的医疗费用占11%。对酒当歌，人生几何？ 譬如朝露，去日苦多。 慨当以慷，忧思难忘。 何以解忧，唯有杜康。 ——曹操《短歌行》  不健康的饮酒行为是引起许多临床疾患的因素之一。长期饮酒的患者可出现面部毛细血管扩张、皮肤营养障碍、慢性胃炎、胃溃疡、肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、心肌损害、心律失常、多发性神经病、Wernicke-Korsakoff 综合征等。在重症监护病房，我们也经常遇到一些与酒精滥用相关的疾病如谵妄、肺炎、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、胃肠道出血等，相比其他同类的危重患者，长期酗酒者更容易出现戒断综合征，而且他们在住院期间的并发症更多、住院时间更长、花费更高，同时死亡率也明显增加。1酒精与Wernicke-Korsakoff综合征 韦尼克脑病（Wernicke’S encephalopathy，WE）和柯萨科夫综合征（Korsakoff Syndrome，KS）是由于维生素B1缺乏引起的神经精神疾病，虽然它们也可见于其他原因导致的维生素B1缺乏，但临床上最为常见的原因仍为长期大量饮酒。在发达国家，90％以上的WE病例源于长期大量饮酒。需注意的是，WE和KS虽属于不同的综合征，但其实代表同一疾病的不同过程。WE属于急性综合征，虽然可逆，但需要紧急治疗来防止神经损伤甚至死亡；而KS是由于WE造成的不可逆的慢性神经损伤。WE的症状多种多样，经典的三联征表现为意识状态改变、眼肌麻痹及共济失调。未经及时、积极治疗的WE患者，伴随着认知的改变逐步发展为KS，其主要表现以记忆损害为主。2酒精与谵妄、戒断综合征 谵妄是一种严重的混乱状态，主要表现为注意力不集中。最近的一项荟萃分析中显示酒精滥用是ICU内发生谵妄的高危因素之一，同时分析指出在入住ICU的病人中应早期评估其酒精使用的情况，以明确这些患者住院期间是否更容易发生谵妄及不良预后。慢性酒精中毒可显著增加酒精戒断综合征的发生率，包括戒断发作、酒精中毒性幻觉和震颤性谵妄。其中震颤性谵妄是慢性酒精中毒患者在戒断过程中出现一种严重威胁生命的并发症，患者可因热、脱水、感染和衰竭而引起死亡，死亡率为10～15％。国内有研究显示酒精戒断后出现震颤性谵妄多见于有躯体疾病和过量饮酒者，由于苯二氮卓类药物的规范应用，近些年其死亡率有所下降，但震颤谵妄在临床治疗上仍较棘手，并且会导致病人出现认知功能损害，故在临床工作中需加以重视。 3酒精与周围神经病变 慢性酒精中毒可产生疼痛性周围神经病，但由于缺乏对其病理的认识故目前仍缺乏成功的治疗手段。酒精性神经病变的特点是自发性烧灼样疼痛，痛觉过敏和痛觉缺失。酒精性神经病变的机制尚不清楚，但已经提出了几种假说：包括慢性饮酒后脊髓小胶质细胞的激活、氧化应激直接导致的神经损伤、脊髓mGlu5受体的激活及下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的激活。营养缺乏（特别是维生素B1缺乏）和/或乙醇的直接毒性作用也可能参与此类神经病理性疼痛。4酒精与心肌病 长期和过量的酒精摄入（＞80 g酒精每天，持续10年以上）一直被认为是引起心肌损害的病因之一。酒精引起的心肌病主要表现为心肌收缩力的下降导致射血分数的减少，心脏功能障碍的程度与饮酒的持续时间和严重程度成正比。慢性酒精性心肌病也可引起扩张或充血性心肌病，但很少会引起冠状动脉疾病。通过活检或尸检可以发现此类心肌病主要表现为心内膜钙化、纤维化和增厚，心肌细胞变性、间质水肿、心室壁变薄，心室壁内的坏死灶等。 5酒精与肺炎 酒精滥用和呼吸道感染之间的联系可以追溯到一个世纪前，William Osler曾在《医学原理和实践》中指出，在易感人群中合并酒精滥用与肺炎发生相关。最近的研究也发现酒精中毒是“典型”的肺炎发展过程中的一个重要危险因素。de Roux等人在社区获得性肺炎患者的研究中表明，酗酒者出现链球菌相关性肺炎的发生率更高。在另一项社区获得性肺炎患者的前瞻性研究中，Chalmers等人发现饮酒史是肺炎后胸腔积液和脓胸的独立危险因素。酒精滥用导致的肺炎可能与几种机制有关：首先，长期酒精摄入改变了口咽部常驻菌群，这些部位被更多的革兰阴性菌占据；其次，慢性酒精中毒削弱了上气道的反射（如吞咽、咳嗽等），使这些患者更容易吸入这些毒力强的细菌；第三，实验模型表明，慢性酒精中毒会影响正常的宿主防御机制，如气道粘液纤毛的清除功能等；最后，在人类受试者中发现酗酒会削弱下呼吸道中肺泡巨噬细胞的免疫功能。6酒精与急性呼吸窘迫综合征 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一类具有特殊临床和病理学特征的肺部炎性损伤。在ICU所有需要机械通气的患者中，其发生率约占15%到20%。ARDS的高危因素包括脓毒血症、外伤、肺炎、误吸等。这些风险在酒精中毒的患者中也是明显增加的。 在1996年的一项前瞻性研究中，Moss M等人预先登记了351个存在ARDS高危因素的ICU患者，最后在这些患者中出现ARDS的发生率为29%，而其中有饮酒史的患者出现ARDS的发病率较无饮酒史酒的患者高1倍（43% VS 22%），同时并发ARDS的酗酒者死亡率也明显升高。值得一提的是，在上述研究中发现酒精滥用本身并不会造成肺损伤，只有合并其他高危因素时才会增加ARDS的发生风险。而另一方面，在动物实验中表明，酒精过量使用会促进氧化应激反应直接损伤肺泡上皮细胞并改变上皮细胞的通透性，同时酒精通过改变上皮屏障内的紧密连接蛋白从而减少液体的清除。这些发现解释了为什么酗酒会成为肺炎、脓毒血症的独立风险因素，及为何会进展为急性肺损伤的原因。7酒精与消化道疾病 慢性酒精中毒的损害影响了整个消化系统，包括肝脏、胰腺、食管、胃、小肠等。肝硬化的其中一个原因就是长期不健康的饮酒。在中国，每年约有10%－20%的酒精性肝炎患者进展成肝硬化，如不戒酒并采取有效干预措施，最终将有70%的酒精性肝炎患者具有进展为肝硬化的风险。在美国，根据ALF（American Liver Foundation，美国肝脏基金会）发布的报告称，酗酒是肝硬化和慢性肝病的首要原因。肝硬化与全身疾病的发生发展密切相关，Watari等人在对社区获得性肺炎患者的死亡率和住院预后因素进行分析后，发现肝硬化与住院期间感染的严重程度直接相关，并且是30天死亡率的重要因素之一。除了肝病，其他胃肠道疾病也与酒精中毒息息相关。比如：在美国，因酒精引起的急性胰腺炎，约占胃肠道住院疾病的30%；而每年因酒精造成的消化道出血的发病率约为100人/100000例。酒精滥用史可以用来预测静脉曲张性出血，同时也有研究明确表明，在非静脉曲张性出血来源的患者中，有酗酒史者更容易发生再出血。 8酒精与感染 脓毒血症是一种由于严重的感染引发的全身性炎性反应综合征，是ICU内常见的导致死亡的原因之一。已有的实验模型和人类研究均显示酗酒会增加脓毒血症的风险及严重程度。Yoseph等人将以酒精喂养12周的小鼠和以水喂养相同时间的小鼠相比，发现它们在受到同样的感染性损伤的时候，酒精喂养组的死亡率要高于水喂养组1倍，作者认为可能与酒精改变了肠道的完整性及宿主的免疫反应有关。有趣的是，当把这些酒精喂养的小鼠再分为高酒精摄入和低酒精摄入组后，发现高组的死亡率约为低组的六倍，而低酒精摄入组的死亡率与那些没有任何酒精摄入的相比没有显著差别。这些动物研究表明摄入适度的酒精是无害的，但过度地摄入则对健康是有害的。在人类的研究中，Moss等人在一个前瞻性流行病学研究中发现，酒精滥用是感染性休克患者出现多个脏器功能障碍的重要危险因素；O’Brien等人在追踪了6年间两个城市医院的重症监护室共计11000患者后统计发现，酒精依赖是脓毒血症、脓毒血症休克及死亡率的独立危险因素。总之，这些实验结果和人类的研究都表明，在合并酒精滥用的情况下，机体更容易受到感染及出现并发症。9结论 酒精的滥用和成瘾不仅造成了巨大的经济负担，同时增加了个人在患病时的易感性和并发症，因此需要引起医疗届乃至整个社会的重视。对于住院患者应及时了解是否存在酒精依赖史，尤其是入住ICU的患者，早期评估、及时识别和适时干预都将使这一类易感人群获益。附 适度饮酒标准：NIAAA（The National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism，美国国家酒精滥用和酒精中毒研究所）指出适度的饮酒是有益的，“适度”被定义为男性平均每天饮酒不超过两个饮酒单位，女性则不超过一个饮酒单位（“1个饮酒单位”，是指含有0.6盎司（约18毫升）酒精的酒。对应于通常的酒，1个饮酒单位大致相当于355毫升啤酒，或者150毫升葡萄酒，或者45毫升40度白酒（如果是60度白酒，则只有30毫升）。）
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