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本帖被 疾风-劲草 执行加亮操作(2017-05-30)
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大量的临床研究结果已证实，血脂异常特别是低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平升高是冠心病的致病性危险因素，严重危害人体健康。积极降低LDL-C能显著减少冠心病的致残率和致死率。那如果血脂高了，应该如何选择降脂药物呢？“好蛋白”与“坏蛋白”想要降低血脂，先要知道血脂中的什么成份异常。我们常说的血脂主要包括：胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。血脂异常通常指血清中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高，俗称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇升高在内的各种血脂异常。在血脂中只有高密度脂蛋白（HDL-C）是“好蛋白”，它是越高越好，而胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）是“坏蛋白”，它们都是越高越不好。它们中任何一种高或几种都高，都意味着动脉粥样硬化的风险会明显增加。血脂异常的治疗原则2016年11月，我国制定了“中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）”，再次强调血脂异常是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素，在评估风险时，HDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dL）和非HDL-C ≥5.2 mmol/L（200 mg/dL）是预测冠状动脉粥样硬化风险的重要血脂指标。干预的靶点仍然以LDL-C作为首要靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。常见降脂药物的种类及选择1.他汀类。他汀类药物不仅能大幅度地降低TC、LDL-C，而且能有效地降低轻至中度的TG，而且还能使HDL-C升高，所以是目前最常用的调脂药物。它主要通过抑制肝脏细胞内胆固醇的合成而发挥降脂作用，通过肝肾代谢途径。对于肝肾功能正常并且具有冠心病高危因素（如年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、脑卒中病史等）的高TC患者最为适宜，因为他汀目前已证实除了具有降脂作用，也具有抗动脉硬化的功效，甚至可部分逆转动脉粥样硬化斑块的程度。如果患者TC及TG均高，而以TC升高为著，仍然是首选他汀治疗。目前市场上销售的他汀种类较多，不同的他汀的降脂作用、服用剂量、代谢途径会用轻度的差别，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀属于强效他汀，作用强，起效快，可白天服用，而普伐他汀属于弱效他汀，而它的代谢途径是肝肾双通道，对于肝功或肾功异常的患者更为适宜。他汀的服用方法简单，均为每日一次，多数为晚上睡前服用，可以长期服用，较为安全。大多数人对他汀的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。值得一提的是不少患者会因听说他汀可能影响肝功而拒绝服用，其实服用他汀只有0.5%~2.0%的患者可能发生肝脏转氨酶升高，且是剂量依赖性的，目前尚未明确转氨酶升高是否真正代表他汀的肝脏 毒性。此时减少他汀剂量常可使升高的转氨酶回落，当再次增加剂量或选用另一种他汀后，转氨酶常不会再次升高。此外，他汀并不损害乙型和丙型肝炎引起的慢性转氨酶升高患者的预后。甚至对于脂肪肝患者，经他汀治疗高脂血症后，还确实可能使原先升高的转氨酶下降。新近的研究结果提示，对于单纯转氨酶升高者，坚持服用他汀，大多数患者的转氨酶可显著降低。总之他汀类药物是降脂药物的基石。2.胆固醇吸收抑制剂。第一个肠道胆固醇吸收的选择性抑制剂依折麦布，其作用机制与其他降脂药物不同，可单独或与他汀类联合应用于治疗原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症。依折麦布附着于小肠绒毛刷状缘，有效地抑制胆固醇的吸收，从而降低小肠中的胆固醇向肝脏中的转运，使得肝脏胆固醇贮量减少从而降低血浆胆固醇水平。依折麦布与他汀类药物联合应用的疗效：血浆胆固醇的来源主要有两条途径,一是肝脏和外周组织合成的胆固醇,二是由肠道吸收膳食和胆汁中的胆固醇。他汀类药物和依折麦布联用可以同时抑制两种胆固醇来源,从而进一步降低血浆胆固醇水平。依折麦布与低剂量他汀联合治疗使降脂疗效大大提高，达到高剂量他汀的效果，但无大剂量他汀发生不良反应的风险。因此，对他汀类药物效果不佳或不能耐受的患者，及家族性高胆固醇血症可考虑联合依折麦布进行调脂治疗。3.贝特类。指包括非诺贝特(力平之)和吉非贝齐（康利脂）等在内的一类调脂药物。贝特类降脂药物在临床上应用的时间较他汀类长，可降低甘油三酯22%~43%, 而降低总胆固醇（TC）仅为6%~15%, 并有升高HDL-C作用。其适应证为高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。贝特类与他汀类联合应用可增加调脂疗效。有研究表明，对于以TG升高为主的2型糖尿病患者，非诺贝特联合他汀治疗较之单用他汀，其主要心血管事件相对风险可降低31%。且证明他汀与非诺贝特合用是安全的。4.烟酸类。烟酸制剂作为调脂药物已在临床应用半个多世纪。临床观察已经证实烟酸的调脂疗效确切而全面，既能有效地降低TG和升高HDL-C，也能降低TC和LDL-C，主要通过抑制脂肪组织内的甘油二酯酶活性而抑制脂肪组织的动员，降低血浆中游离脂肪酸含量，从而减少肝脏的TG合成和LDL的分泌。现有调脂药物中，烟酸升高HDL-C的幅度是最大的。烟酸的临床应用范围较广泛，可以单独使用，也可与其他调脂药物联合应用。在糖尿病和冠心病人群中应用，具有良好的临床效果。5.其他类。血脂康是市面上较为常见的降脂药，以大米、特制红曲霉菌种为原料，运用现代生物科技发酵而成，不添加任何人工合成的成分。红曲是自然界中存在的真菌类物质，食用价值已有千余年的历史，近年来人们发现红曲的药用价值。血脂康富含洛伐他汀、多种不饱和脂肪酸、麦角甾醇、18种人体必需的氨基酸和锌、锰等多种微量元素。血脂康具有“四降一升”的综合调节血脂作用，能够降低TC、LDL-C和TG升高HDL-C。故血脂康可用于治疗各型原发性高脂血症，同时，适用于各种程度的高脂血症，重度或中度或轻度的高脂血症。此外，对老年原发性高脂血症患者也有较好的疗效，并且不良反应发生率较低。普罗布考不同于其他调脂药物，具有特殊的双酚结构，这是它最初作为一种抗氧化剂的分子基础，但随后发现其具有降低血浆胆固醇的作用。普罗布考的降胆固醇作用缺乏选择性，可同时降低LDL-C和HDL-C。普罗布考虽然降低了HDL-C，但还具有强大的抗氧化、抗衰老、防治经皮冠脉成形术后再狭窄等作用。普罗布考降脂作用确切，对家族性高胆固醇血症有特效。降低LDL-C 达10%~20%，长期用药可降低总胆固醇20%~25%。总之降脂药物种类多，降脂治疗也不是一个简单的降低血脂数值的过程，而是一种综合评估的个体化治疗，定期检查血脂是血脂异常防治和心血管病防治的重要措施。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础。当患者首次需要服用降脂药物时，一定要去专业的医院咨询专业医生的意见，找到适合自已的降脂方案，切不可自行买药，以便不仅不能达到降脂的作用，反而出现本可避免的副作用。
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