当形容一个人紧张兴奋时，人们常会使用“心跳加速、心跳如鼓“之类的词语，但在现实中，如果一个人突然出现心跳加速，节律紊乱，并伴有胸闷等不适感受时，那可要警惕了，这很可能是发生了房颤。患上房颤怎么办？我们就跟随由中国医师协会心血管内科医师分会和心血管专业服务平台“心在线”联合发起的“心学院?媒体体验营”活动，走进北京安贞医院房颤中心听听专家怎么说。 房颤是最常见的持续性心律失常，现已成为“高大上”的疾病。何谓高大上？北京安贞医院房颤中心主任马长生说，高是指患病率高，我国现患人数达1000万以上，全球房颤患病人数3350万，到2060年将增加2倍；大是指危害大，房颤不仅导致生活质量严重下降，增加脑卒中和死亡风险，还会使心衰风险增加；上是指患病人数有快速上升的趋势，40岁及以上人群中，将近1/4的人在一生中会发生房颤，随着年龄增长，房颤的发生概率还会不断增加。 房颤的危害有哪些呢？房颤的主要危害是血栓形成和栓塞。房颤时，心房机械收缩功能丧失，血液淤滞而易形成血栓。若血栓脱落，栓子随血液循环到全身，可引起脑梗死或体循环栓塞而致残、致死。房颤患者血栓栓塞事件发生率为正常人的5倍，并且房颤相关性卒中的致死率、致残率及复发率很高。非瓣膜病房颤患者不抗凝状态下年卒中率为5.3%，35%的患者在其一生中至少发生过一次脑卒中。其次，房颤患者心房有效收缩功能丧失和长期心率过快可导致心动过速性心肌病，最终导致心功能下降甚至心力衰竭。另外，房颤本身就增加死亡率，为健康人群的2倍。 抗凝治疗最重要，华法林是主力军 房颤中心董建增教授告诉记者，“房颤（心房颤动）可能导致多种不良后果，最严重的是房颤引发的卒中。有效的抗凝治疗是预防和降低房颤相关卒中及其血栓栓塞事件发病率的关键。抗凝治疗让血液不容易凝固，减少心脏里面血栓的形成，也就减少了血栓脱落，从而减少脑卒中的发生。” 关于抗凝治疗也有一个误区，即大众普遍认为的阿司匹林可预防卒中。阿司匹林仅能预防动脉粥样硬化相关卒中，对于房颤卒中高危患者是无效的，并且阿司匹林胃肠道出血和颅内出血风险并不低，房颤卒中低危患者应用阿司匹林风险大于获益。 预防血栓并发症是房颤治疗最重要的内容。华法林作为使用长达半个世纪的抗凝剂，在房颤栓塞预防方面发挥了不可磨灭的作用。1992~2007年美国医保数据分析显示，15年间随着华法林应用率的上升，缺血性卒中的发生率由48/1000人年下降至17/1000人年，而出血性卒中发生率基本维持于2/1000人年，显示了华法林良好的有效性和安全性。然而，我国华法林的临床应用严重不足，既往资料显示华法林的使用率仅为2％，即使在大医院的住院患者中使用率也只有10％；而在美国，房颤患者华法林的使用率为60％～70％，欧洲近期的数据表明，抗凝药物使用率达到80%以上；安贞房颤中心的抗凝率已达到50%左右。在临床实践中，很多临床医生在抗凝治疗中往往低估抗凝获益而高估出血风险，抗凝治疗认知不足，有效抗凝治疗比例低，且患者抗凝治疗依从性较差。这些因素导致的低抗凝治疗率使我国房颤患者暴露于巨大卒中风险之中，直接导致我国成为房颤相关卒中的重灾区。 新型口服抗凝药有望取代华法林 华法林的代谢受基因、药物之间的相互作用和含有维生素K食物的影响；另外华法林的起效慢，治疗窗口窄，必需常规进行监测并调整剂量保证INR在目标范围内，抗凝不足时卒中风险增加，抗凝过度则出血风险增加。由于医生及患者对出血风险的担心，频繁监测INR也降低了患者的依从性，临床上华法林应用严重不足，INR达标率更加有限。临床研究显示接受华法林治疗的患者，仅60-65%的时间内INR控制在2-3之间。 新型抗凝药物（NOAC）的问世有可能革命性地改变目前房颤抗栓治疗的现状。新型口服抗凝药固定剂量使用，无须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少。同传统抗凝药华法林相比，新型口服抗凝药物可固定剂量使用，无须监测抗凝活性，与药物、食物相互作用少，为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了新的选择。目前包括直接凝血酶抑制剂（达比加群）、Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）等新型抗凝药在房颤卒中预防领域已陆续投入临床使用。临床研究显示，新型口服抗凝药有效性与华法林相当或优于华法林，出血并发症（尤其是颅内出血）明显低于华法林。因此，新型口服抗凝药有望取代华法林成为房颤抗凝的优选药物 左心耳封堵：房颤卒中预防新手段 目前研究显示，90%的非瓣膜病性房颤患者心房血栓来源于左心耳。左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，属于左心房的一部分，很容易形成血栓，血栓脱落至脑部动脉就形成脑栓塞即脑卒中。 既往的临床实践表明，在外科手术中尤其是风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换或者成形术的同时切除左心耳，可使卒中发生率降低。而外科治疗方法由于创伤大，风险高，难以在临床推广。随着心血管介入治疗和器械研发的进展，经皮左心耳封堵预防卒中越来越受到关注。“左心耳封堵术是在左心耳植入笼状结构的封堵器，封闭左心耳心房入口，使左心耳闭塞，从而达到预防心房颤动血栓栓塞目的，是创伤较小、操作简单、耗时较少的治疗新方法。” 董建增教授介绍说。 左心耳封堵术的出现无疑给后华法林时代房颤的栓塞预防带来了新的希望。对于卒中高危且口服抗凝药禁忌或不能耐受的患者，经皮左心耳封堵术可能是最适宜的治疗方法之一。尤其对于既往有卒中病史及超过75岁的高龄患者，左心耳封堵的临床获益可能更为显著。此外，对于规范应用口服抗凝药仍然发生栓塞事件的患者，在排除其他栓塞来源后可考虑左心耳封堵；而既往颅内出血或合并颅内血管畸形的患者，左心耳封堵也可以作为NOAC的补充。 射频消融可治愈房颤 目前临床常用于转复房颤的药物有胺碘酮、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。胺碘酮转复房颤的成功率较高，但由于其不良反应如心脏、肝功损害、甲状腺功能异常、肺纤维化等限制了其广泛应用。资料显示，房颤患者应用抗心律失常药复律后维持窦性心律的比例1年往往不足50%。其他常用的抗心律失常药，如普罗帕酮和索他洛尔等的不良反应发生率也高达17%。 转复房颤使之恢复窦性节律无疑会为患者带来更多的临床获益。而传统的抗心律失常药物的安全性和有效性却不尽理想，新型抗心律失常药物的研发也进展缓慢。房颤导管消融作为转复和维持窦律的有效手段，在房颤的节律控制中正发挥着越来越重要的作用。目前，在国际指南中已经提出导管消融作为阵发性房颤的一线治疗选择，即不经抗心律失常药物治疗直接接受导管消融；对于持续性房颤患者，经过多次消融多数患者也可成功维持窦性心律。导管消融对于不同人群如高龄、长时程持续性房颤及合并器质性心脏病的患者均有良好的安全性和有效性。更为重要的是，导管消融不仅可以改善患者症状，更为重要的是改善患者的临床预后，降低卒中发生率和心血管死亡率。 自1999年马长生教授开展国内首例房颤导管消融术以来，我国的房颤导管消融事业取得了巨大进展。十余年间，我国导管消融治疗房颤的病例数快速增加。然而，房颤导管消融操作较复杂，学习曲线相对较长，治疗效果高度依赖术者经验。北京安贞医院房颤中心2014年共完成房颤导管消融1700例，今年将突破2000例，成为全球规模最大的房颤中心。 持续性房颤导管消融成功率低于阵发性房颤，是房颤治疗的难点。安贞医院房颤中心经过多年艰苦的探索过程，摸索出一套相对固定、相对简化并且高效安全的持续房颤消融策略即“2C3L术式”。与国际上一些现有的术式相比，2C3L术式避免了过度消融可能带来的一些危害，手术长期成功率稳定可靠，并且易于推广。该术式的经验和结果多次受邀在美国心律学（HRS）年会、美国心脏病学院（ACC）年会等国际会议上做专题报告。在2010年香港CardioRhythm会议和2015年波士顿国际房颤年会上进行手术实况转播，得到了国际同行的广泛关注和认可。 房颤预防：别让心跳“失控” 与高脂血症、冠心病等疾病相似，房颤也是一种可以预防的疾病。房颤中心杜昕教授告诉记者，房颤的发病除了和年龄增长有关外，也是一种生活方式疾病。缺乏运动、肥胖、不健康的饮食、过量饮酒、吸烟等都是房颤发生的基础。控制高血压、糖尿病、肥胖、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）等相关危险因素，有助于将房颤的苗头“扼杀”在摇篮里；生活中，戒烟、限酒、低盐、减重、加强运动等，都是护心的好习惯。当出现心悸、气短、头晕、黑曚等疑似房颤的症状，摸脉搏“时快时慢”、“没有规律”或“有时摸得到，有时摸不到”等异常情况时，要引起重视，到专业的医疗机构及时就诊。 此外，在预防房颤方面，北京安贞医院房颤中心做了大量工作：定期开展患者教育，提高公众对房颤卒中的认知；建立有效的房颤管理体系，设立房颤门诊专门管理房颤患者；同时做好患者长期随访，提高服务水平，增加随访成功率，建立房颤随访中心，2部手机热线24小时开机；同时加强培训教育，提高了公众意识和参与度。中心目前15000余例房颤患者在接受长期随访，推动房颤规范化治疗水平的不断提高，已成为国际上有代表性的房颤注册队列之一。中心主持的“全国房颤流行病学调查”也即将完成，该研究在全国8个有代表性的省市完成5万例45岁以上人群的调查，了解房颤患病情况及其相关因素，为房颤的进一步防治提出有针对性的方法和措施。[ 此帖被疾风-劲草在2016-08-30 23:26重新编辑 ]
