[医学知识]他们怎么会发生猝死？--谈谈“心肌梗死” [复制链接]

       1． 心肌梗死引发猝死的名人：
　　2006年12月20日，著名相声演员马季先生因高血压引起的突发心肌梗死去世；2007年6月23日，著名相声演员侯耀文在位于昌平沙河的家中突发心脏病。经急救人员抢救40分钟，仍未能挽回侯先生的生命，侯耀文为突发心源性猝死。2011年12月19日，朝鲜方面发布医学报告称，朝鲜国防委员长金正日于当地时间12月17日突发重症急性心肌梗塞，并由此引发了“心脏休克”，虽然朝鲜有关部门采取了紧急治疗措施，但金正日最终还是因医治无效去世。
　　看到这里，您可能会问，心肌梗死到底是什么疾病？怎么这么多的名人，在目前有这么好的医疗救治措施，怎么都还没有抢救过来呢？我们就来说说心肌梗死和对它的预防治疗措施吧，或许关键时刻能挽救一条生命呢。
　　2． 什么是急性心肌梗死？为什么会致死？该如何治疗？
　　急性心肌梗死是导致中老年人心脏猝死的最危重心脏急症，紧急情况下如果您懂一些急救措施，或许就此可以挽救一条鲜活的生命。如果一点概念都没有，也可能酿成无法挽救的后果。首先，原有冠心病患者应该对此高度重视，一般来讲，心肌梗死发作前的一段时间病人会有不同于平常的身体过度劳累或精神过度紧张，而在心肌梗死发作前1~2天内，病人会有体力下降、出汗增多、恶心加剧、心跳加快或减慢，并且出现烦躁不安、脸色不好等反常现象。发病前的1~2天内，患者还会有比以前次数增多的心绞痛发作，紧急服用硝酸甘油等药物后缓解效果不明显，心绞痛会反复发作。在这种情况下，患者及其家人、身边人必须高度重视，知道可能会发生心肌梗死，病人应该休息并立即尽早入住心脏专科。如果发现病情加重，应立即拨打急救电话请医务人员到场并进行现场救护。
　　心肌梗死的临床症状：心肌梗死发生后，多数表现是急性心肌缺血及坏死引起的剧烈疼痛，其次是休克、急性左心衰、心律失常等。急性心肌梗死症状随梗死的大小、部位、发展速度和原来心脏的功能情况而轻重不同。
　　1. 疼痛：是急性心肌梗死最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多为心前区压榨性疼痛，多无明显诱因，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，至少在20分钟以上，有时可达数小时或数天，患者休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感等。有部分患者疼痛位于上腹部，常被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，少部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方而被误认为骨关节痛。这是因为内脏神经敏感的不确定性，支配心脏的神经与支配消化系统等内脏的神经从同一神经根发出而致。　　
　　心前区压榨性疼痛         各种不同部位的疼痛表现
　　2. 胃肠道症状：胃肠道症状在心肌梗死中也是常见表现，据统计在60岁以下的急性心肌梗死患者中约有30%出现胃肠道症状，在老年人却不到10%，其症状表现为剧烈胸痛同时常伴有反复发作的恶心、呕吐和上腹胀痛、肠胀气或顽固性呃逆，出现胃肠道症状以下壁心肌梗死患者多见。患者出现胃肠道症状可能与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。因此，当某些患者意识清醒，未用过吗啡、哌替啶等镇痛剂及过去从无消化道疾病的老人，突然出现上腹痛、呕吐，甚至个别的下腹痛伴有腹胀、腹泻者，也应警惕有无急性心肌梗死发生。
　　3. 少数患者无疼痛，一开始即表现为低血压休克或急性心力衰竭。低血压可能是心肌急性缺血损伤坏死后，加上大量出汗、呕吐引起血容量不足，或某些血管扩张、镇静等药物作用而致。病人表现为反应迟钝，面色灰暗，额头、颈部及四肢末端出冷汗，皮肤温度较低，甚至尿少，收缩压在80～90mmHg或较原基础血压下降60mmHg以上。如能仔细监护，及时处理，部分患者可免于休克的发生。由剧烈疼痛、严重心律失常、血容量不足或反射性周围血管舒缩功能障碍等原因引起的低血压也不少见，常参与休克的发生。由这类原因引起的低血压，即使严重程度较低，也必须及时处理和纠正，以免出现心肌的缺血损伤加重、扩大，进一步导致更严重的休克。
　　4. 全身症状：通常表现为发热，主要是由于心肌坏死物质被吸收所引起。一般发生在心肌梗死的疼痛后24~48小时后，发热程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38°C左右，持续1周左右，通常心肌梗死患者体温很少超过39°C。如发热持续超过1周或消退后重新出现或高热超过39℃，首先应怀疑并寻找有无并发感染，其次应注意有无心肌梗死新的发展、出现栓塞性并发症或心肌梗死后症候群的可能。
　　许多患者在发病后几个小时内死亡，其中未能及时到医院就诊便死亡的病人约占到1/3，及早发现和正确处理非常重要。有冠心病病史的患者一旦出现胸闷、胸痛、气促等症状，就要考虑到心肌梗死的可能。当患者出现胸痛，考虑发生急性心肌梗死时，千万不要让病人步行到医院，如急送病人至医院，人背、车拖，一路颠簸，易使病情恶化。现场紧急救护人员应立即让患者就地平卧，不要翻身，保持安静和情绪平和，双脚稍微抬高，严禁搬动。如有供氧条件，立即让病人吸氧，如家中或身边有常备药箱并备有阿司匹林和硝酸甘油药物，给患者300毫克阿司匹林，嚼碎后置于患者舌下，硝酸甘油或消心痛让病人含化，同时口服1-2片安定片，使病人镇静下来。同时拨打急救电话（中国大陆“120”或“999”）。在医生到来之前，如果病人突然意识丧失，瞳孔放大，呼吸和心跳停止，要立即在病人心前区扣击3~5次。如果病人的呼吸和心跳仍然没有恢复，要马上采取胸外心脏按压术。胸外心脏按压操作方法祥见第一章“能否救回一条命就看你的了”。
　　如果在路上突发心肌梗塞没有带硝酸甘油片等心脏急救药品，也不能得到及时的医疗救助，有没有什么自我的急救方法呢？答案是：有！
　　当心肌梗死发生时，若身边无其他救助者，患者本人应立即呼救，可以拨打急救电话（中国大陆“120”，或“999”，如果知道附近医院电话，也可以拨打附近医院电话进行求救），在救援到来之前可深呼吸然后用力咳嗽，其所产生胸压和震动与心肺复苏中的胸外心脏按压有着相同效果，此时用力咳嗽可为后续治疗赢得时间，是一种有效的自救方法。如果有同行人员，发现患者出现意识模糊时，应该持续呼叫患者的名字，让他保持清醒，不要昏迷过去，或用手指压患者人中，压到患者眉头皱起来，也可以用注射针头、缝衣针、牙签或树枝上的芒刺代替；握空拳，反复滚压患者胸口从膻中穴到华盖穴区域，刺激心肌（膻中穴位于胸骨正中线上，与第4、5根肋骨交界的地方，两乳头的正中间；华盖穴位于人体的胸部，前正中线上平第1肋骨间。）。握空拳滚压方法，以右手握空拳，左手叠合其上，用身体的力量从右到左滚压胸腔，滚压时，提醒患者吸气，手放开时吐气。
　　在针刺急救和握空拳滚压急救的同时，切记不要忘记打急救电话，要争取在最短时间内将患者送至医院。毕竟，医院才是处理急性心肌梗死最好最有效的地方。任何自救措施都不能替代医院的抢救，自救是为了给医院的全方位抢救争取时间，以争取患者最好的预后。如病人已昏迷，心脏突然停止跳动，切不可将其抱起晃动呼叫，而应立即采用拳击心前区使之复跳的急救措施，若无效，则立即进行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，直至坚持到急救医生到来。
　　前述“心脏休克”的说法并不正确，应该表述为急性心肌梗死引发心源性休克。而所谓的“心源性休克”是由于心脏功能极度减退衰竭，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一种综合征。心源性休克死亡率高达70%~100%，其中以急性心肌梗死最多见，但严重心肌炎、心肌病、心包填塞、严重心律失常或慢性心力衰竭终末期等也会引起。急性心肌梗死时由于相关冠状动脉急性血栓完全阻塞，导致相应区域的心肌由于缺血而出现坏死，若坏死心肌面积较大时，坏死心肌与正常心肌出现运动不一致的反向运动，使得心肌收缩功能减低，引发血压下降使冠状动脉灌注压下降。即使是非梗死区域，如果相关冠状动脉狭窄，也会造成远端心肌缺血，进而使心肌收缩功能减退。心肌收缩功能减退使得心脏射血减少、血压下降，导致心源性休克发生，因而出现致死性恶性循环。表现为血压下降、心率增快、脉搏细弱、全身软弱、无力、面色苍白、皮肤湿冷、发绀、尿少或尿闭、神志模糊不清、烦躁或昏迷。心源性休克的病人如果治疗不得当或不及时，多死于休克发生后10小时之内。积极得当的治疗包括，急性心肌梗死患者采用全身或冠状动脉局部溶栓治疗、紧急冠状动脉血管内成型术及支架术治疗等方法立即开通阻塞的冠状动脉，使缺血坏死心肌得到挽救。如出现心脏瓣膜断裂、室间隔穿孔等急性心肌梗死的严重并发症，需立即行急性心瓣膜置换术、急性室间隔穿孔修补术及紧急冠状动脉旁路手术等。同时还应采取紧急维持生命功能的对症治疗。对心源性休克的治疗有条件可应用主动脉内气囊反搏（IABP），IABP是把前端带气囊的导管从股动脉插到锁骨下动脉，向气囊扩张，使舒张期主动脉压上升；于收缩期气囊收缩，则主动脉压减小。使用IABP治疗的患者存活率要比单纯药物治疗者高。如果患者没有明显禁忌证（如主动脉瓣关闭不全，盆腔动脉栓塞性病变），且有可能接受手术治疗者，有条件者应采用IABP治疗。因为急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂而致急性二尖瓣返流者，半数以上的病人将发生心源性休克。对于这种病人如先经药物和主动脉内气囊反搏治疗，待病情稳定后3-6周再行选择性手术，可大大降低病死率。急性心肌梗死心源性休克，经保守治疗病情稳定12小时后，作冠状动脉搭桥手术，其病死率也明显低于保守治疗者。

心肌梗死绝大多数是冠状动脉内斑块破裂导致冠脉内急性血栓形成完全阻塞血管致相应部位心肌坏死。心肌坏死后可造成心脏泵功能衰竭、休克，少数病人会心脏破裂而死亡；另一方面还可以引起心脏电活动不稳定而导致严重致命性心律失常。救治的基本原则是及早开通已经闭塞的血管，恢复血流供应，其次是稳定心脏的泵血功能及稳定心肌的电活动。