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超实用!“搭桥”术后二级预防怎么做?
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[医学知识]
超实用!“搭桥”术后二级预防怎么做?
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发表于: 2016-04-01
— 本帖被 疾风-劲草 执行加亮操作(2016-04-04) —
抗血小板治疗
1. 术前和术后6小时内应使用阿司匹林81~325 mg/d,随后应继续持续应用(无明确期限)以减少移植血管闭塞和心脏不良事件。(推荐级别I; 证据等级 A)
2. 非体外循环CABG后,应使用阿司匹林(81~162 mg/d)与氯吡格雷(75 mg/d)双联抗血小板治疗以减少移植血管闭塞。(I; A)
3. 对阿司匹林不耐受或过敏的患者,术后可以氯吡格雷(75 mg/d)替代,继续应用氯吡格雷(无明确期限)是合理的(IIa; C)
4. 对出现急性冠脉综合症(ACS)的患者,虽然缺乏来自CABG患者的前瞻性临床数据,但术后使用阿司匹林联合普拉格雷或替格瑞洛(优于联合使用氯吡格雷)是合理的。(IIa; B)
5. 术后单药治疗中,使用大剂量阿司匹林(325 mg/d)优于小剂量(81 mg/d),或可预防阿司匹林抵抗,但其优势未被完全证实。(IIa; A)
6. 对近期无ACS的体外循环CABG患者,可考虑应用阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年,但其优势未被完全证实。(IIb; A)
抗血栓治疗
1. 术后不推荐常规使用华法林,除非患者有其他长期抗栓治疗指征(如心房颤动、静脉血栓栓塞、置入人工机械瓣膜)。(III; A)
2. 术后早期不推荐常规使用其他抗栓药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班),除非更多数据证实其安全性。(III; C)
血脂管理
1. 除非有禁忌证,所有CABG患者都应在术前和术后早期即恢复使用他汀治疗。(I; A)
2. 所有75岁以下患者均应在术后使用高强度他汀治疗(阿托伐他汀40~80 mg,瑞舒伐他汀20~40 mg)。(I; A)
3. 对不耐受高强度他汀治疗或药物相互作用风险更高的患者(例如年龄>75岁),应使用中强度他汀治疗。(I; A)
4. 除非患者出现不良反应,否则CABG前后不应停用他汀。(III; B)
β受体阻滞剂治疗
1. 除非有禁忌证(例如心动过缓、严重气道反应性疾病),所有患者须在围术期应用β受体阻滞剂(术前开始最为理想),以预防术后心房颤动。(I; A)
2. 除非有禁忌证,有心肌梗死病史者应使用β受体阻滞剂。(I; A)
3. 除非有禁忌证,有左室功能不全者应使用β受体阻滞剂(比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛)。(I; B)
4. 术后降压治疗可考虑长期β受体阻滞剂治疗(无心肌梗死病史和左室功能不全),但其他降压治疗或许更为有效、更易耐受。(IIb; B)
高血压管理
1. 除非有禁忌证,术后应尽快使用β受体阻滞剂,以预防术后心房颤动、尽早控制血压。(I; A)
2. 对于近期出现心肌梗死、左室功能障碍、糖尿病、慢性肾脏病的患者,术后应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。在确定起始用药时间和剂量时要慎重考虑肾功能。(I; B)
3. 术后降压治疗的目标应低于140/85 mmHg,虽然缺乏在CABG人群中对最佳血压控制目标的评估。(IIa; B)
4. 如果使用β受体阻滞剂和ACEI之后,术后围手术期内仍无法达到目标血压,可加用钙拮抗剂或利尿剂。(IIa; B)
5. 对无心肌梗死病史和左室功能不全的患者,在术后长期血压管理中应考虑除β受体阻滞剂之外的降压治疗。(IIb; B)
6. 对无心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性肾脏病的患者,不推荐术后早期常规使用ACEI,因为弊大于利,也可能导致不可预知的血压反应。(III; B)
有心梗史和左室功能不全
1. 除非有禁忌证,对所有射血分数(EF)降低(小于40%),尤其是有心衰或心肌梗死病史者,推荐使用β受体阻滞剂(比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛)。(I; A)
2. 除非有禁忌证,对有左室功能不全(EF<40%)的患者,推荐术后使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB,患者不耐受ACEI时)。(I; B)
3. 除非有禁忌证,对出现左室功能不全(EF<35%)、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级II~IV的患者,术后在β受体阻滞剂和ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的。(IIa; B)
4. 对有左室功能不全(EF<35%)的患者,在术后未接受3个月有明确目标的药物治疗和确定有持续左室功能不全前,不推荐使用埋藏式心律转复除颤器(ICD)预防心脏性猝死。(III; A)
糖尿病
对多数患者,术后糖化血红蛋白(HbA1c)水平控制到7%以下是合理的,以减少微血管和大血管并发症。(IIa; B)
戒烟
1. 戒烟非常重要,对住院和出院后仍然吸烟的CABG患者,应提供咨询服务,以改善短期和长期临床预后。(I; A)
2. 患者出院后,对病情稳定的CABG患者,在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰是合理的。(IIa; B)
3. 患者住院期间,可考虑在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰,但应谨慎考虑个人情况。(IIb; B)
心脏康复
对所有患者推荐接受心脏康复,理想时机为住院期间术后早期。(I; A)
心理健康和认知下降
1. 与初级医疗医生和心理健康专家合作,术后筛查抑郁症是合理的。(IIa; B)
2.对术后合并临床抑郁症的患者,可进行认知行为疗法和联合治疗以减少抑郁情况。(IIa; B)
肥胖与代谢综合征
1. 应评估患者向心性体脂分布程度(测量腰围、臀围并计算腰臀比),即使体质指数(BMI)正常。(IIa; C)
2. 对BMI 高于35 kg/m2的患者,如生活方式干预无法达到有效减重效果,应考虑减肥手术。(IIb; C)
维生素和其他补充剂
1. 特定维生素缺乏者可使用维生素补充剂,但有效性未完全证实.(IIb; C))
2. 可考虑使用ω-3脂肪酸和抗氧化维生素补充剂,以预防术后心房颤动,但需更多临床研究支持常规使用抗氧化维生素。(IIb; A)
接种
除非有禁忌证,应每年为CABG患者接种流感疫苗。
[ 此帖被疾风-劲草在2016-04-04 18:28重新编辑 ]
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疾风-劲草
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辛苦了,感谢您无私奉献的精神!
2016-04-04
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发表于: 2016-04-05
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冠脉搭桥术主要用于冠心病冠状动脉血管狭窄或闭塞患者,由于患者有慢性的血管疾病,术后应该长期服用抗血小板药物及他汀类药物。
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