[医学知识]后华法林时代-左心耳封堵术在房颤综合治疗中的作用 [复制链接]

       血栓栓塞并发症是房颤致残、致死的主要原因，预防房颤患者的栓塞事件是房颤治疗的重要问题。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法，调整剂量的华法林可使房颤卒中的相对危险降低68％。然而，华法林治疗安全窗窄，受饮食、药物等诸多因素影响，需频繁监测国际标准化比值（INR），导致患者服药依从性差，长期应用停药率高。最近美国一项13万余人华法林应用的数据分析显示， INR在治疗范围内的平均时间仅为53.7％。即使是INR维持于合理范围内的患者，越来越多的证据显示华法林长期应用会导致脑微出血增加，并可能与痴呆风险相关。
　　近年来一系列临床研究显示，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等新型口服抗凝药（NOAC）疗效不劣于华法林，不需要常规进行监测，且不增加患者出血风险。但这些药物也存在着价格昂贵、长期服药安全性未知等不足，胃肠道不良反应发生率较高，临床试验中停药率依然较高。此外，栓塞高危人群大多同时为出血高危人群，对于出血风险高或存在抗凝禁忌症的患者，选择何种手段预防栓塞事件是临床实践中不断探索的重要课题。
　　左心耳是胚胎时期左心房的残余附属结构，其内壁有大量分布不均的梳状肌，这是形成血栓的结构基础。关于左心耳的免疫组化研究显示，Von Willebrand（vW）因子在过度负荷的左心耳中表达增加，从而易于血小板粘附和血栓形成。房颤时左心耳血流明显减低甚至功能丧失，为血栓的形成提供了血流动力学基础。经食道超声检查发现，非瓣膜性房颤患者心房内血栓90％位于左心耳。SPAF III研究对786例非瓣膜病房颤患者行经食道超声检查，分析结果显示，左心耳血栓和左心耳峰值血流流速的降低是血栓栓塞事件的独立预测因素。这些证据提示预防左心耳血栓形成可能会减少房颤血栓栓塞事件的发生。
　　既往的临床实践表明，在外科手术中尤其是风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换或者成形术的同时切除左心耳可使卒中发生率降低。目前外科处理左心耳的方法有经胸直视下切除/结扎左心耳，以及经胸腔镜切除/结扎左心耳两种。而外科治疗方法由于创伤大，风险高，难以在临床推广。随着心血管介入治疗和器械研发的进展，经皮左心耳封堵预防卒中越来越受到关注。
　　2009年发表在《柳叶刀》杂志上的PROTECT-AF研究比较了左心耳封堵术（使用Watchman封堵器）和华法林抗凝治疗的有效性和安全性，研究在美国和欧洲的59个中心进行，入选对象主要是有华法林适应证的卒中中-高危房颤患者，2:1随机分入左心耳封堵组（n=463）和华法林抗凝组（n=244）。主要有效终点包括缺血或出血性卒中、心血管性死亡、体循环栓塞，主要安全性终点包括器械导致的栓塞、需治疗的心包积液、颅内或消化道出血或任何需要输血的出血。随访18个月的初期结果表明：封堵组主要有效终点事件发生率为3.0/100人年；华法林组为4.9/100人年，封堵组比华法林组降低了38％（RR=0.68)，封堵组不劣于华法林组。封堵组主要安全终点事件发生率为7.4/100人年，华法林组为4.4/100人年（RR=1.69）。封堵组需治疗的心包积液发生率是4.8％，这是两组出现差异的主要原因。随着经验的积累，在PROTECT-AF研究继续入组的460例房颤患者的注册研究（CAP）中，由于手术操作和器械相关的术后7天之内的安全事件发生率由之前的7.7％下降至3.7％；严重心包积液发生率由5％下降至2.2％；未见手术相关的卒中发生。这说明随着术者经验的增加，左心耳封堵的并发症逐渐降低，安全性在逐渐提升。
　　在PROTECT-AF研究中，所有入选患者均无服用华法林的禁忌，在PROTECT-AF研究设计中所有完成Watchman封堵器的患者均需服用华法林至少45天。 ASAP试验初步回答了对于有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者行左心耳封堵是否安全有效这一问题。该研究入选了125例具有服用华法林禁忌的卒中高危房颤患者，完成左心耳封堵之后服用氯吡格雷6个月，终身服用阿司匹林，结果显示125例患者中，113例成功完成器械置入（93％），围术期并发症包括心脏压塞1例（心包穿刺引流）， 器械相关栓塞2例，假性动脉瘤1例。术后平均随访8.4月（58例随访超过1年），术后4例发生器械相关的血栓；3例发生缺血性卒中，其中仅1例影像学证实器械或左心房附壁血栓。ASAP试验结果表明左心耳封堵术后不服用华法林是安全可行的，对于有服用华法林禁忌症的房颤患者，左心耳封堵术可作为华法林服用禁忌的替代治疗。
　　2014年发表的PREVAIL研究进一步表明了左心耳封堵与华法林相比预防栓塞事件的优势。研究在美国的50个中心入选了407例患者，2:1随机分配入左心耳封堵组和华法林抗凝组。PREVAIL研究中，置入成功率在95％以上。主要安全性终点（术后7天死亡、缺血性卒中、全身性栓塞及手术/器械相关的并发症）的发生率为2.2％，显著低于PROTECT AF研究，达到研究预设的标准。第一个主要有效性终点是18个月时卒中、全身性栓塞和心血管/不明原因死亡的复合终点，其中Watchman组为0.064，华法林组为0.063（RR=1.07，95％CI 0.57–1.89），未达到非劣效性标准。第二个主要疗效终点为术后7天之后缺血性卒中或全身性栓塞的复合终点。Watchman组为0.0253，华法林组为0.0200，达到非劣效性标准。值得注意的是，PREVAIL研究中40％的患者在新的中心(即首次开展左心耳封堵)入选，分析显示，有经验的术者和新术者封堵器植入成功率无差异（96.2％ vs 93.2％），且血管并发症、栓塞并发症、心脏穿孔和心包填塞的发生率均没有差异。PREVAIL研究入选患者平均CHADS2积分为2.6分，与NOAC的几个临床试验相比，华法林组的卒中发生率更低（0.7％），即便在这样的试验条件下左心耳封堵组仍然获得了较为满意的临床疗效，进一步证明了其临床应用价值。
　　近期发表在《JAMA》的PROTECT AF研究4年随访结果显示，在随访期间左心耳封堵术组和华法林组不良事件分别为39例（8.4％）和34例（13.9％）。Watchman组主要事件发生率为2.3/100人年，华法林治疗组3.8/100人年（RR=0.6；95％CI 0.41-1.05），同时达到非劣效性和优效性的判定标准。与华法林组相比，Watchman组显著降低全因死亡（3.2 vs. 4.8/100人年；HR=0.66；P=0.04）和心血管死亡（1 vs 2.4/100人年；HR=0.4；P=0.005）。研究结论指出，在卒中高危的房颤患者中左心耳封堵在预防心血管不良事件复合终点的发生方面优于华法林。
　　在2012年ESC房颤管理指南更新中，推荐左心耳封堵术用于存在长期口服华法林治疗禁忌且具有栓塞高危因素的房颤患者（IIb，B）。2014年6月，英国NICE房颤患者管理指南进行了更新，并首次将左心耳封堵术作为存在抗凝禁忌或对抗凝治疗不能耐受患者的治疗推荐。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南虽然回顾了几种左心耳封堵装置的相关研究，但没有给出相应推荐，仅指出接受心脏外科手术的房颤患者可同时切除左心耳（Ⅱb，C）。分析原因，新指南对左心耳封堵未给出推荐主要是认为相关证据尚不充分，另外对左心耳封堵术围手术期安全性存在一定担忧。但是随着PROTECT-AF等研究结果公布和更长时间的随访，相信左心耳封堵术将在房颤栓塞预防中发挥重要作用。
　　新技术的推动主要依靠临床需求，左心耳封堵术的出现无疑给后华法林时代房颤的栓塞预防带来了新的希望。对于卒中高危且口服抗凝药禁忌或不能耐受的患者，经皮左心耳封堵术可能是最适宜的治疗方法之一。尤其对于既往有卒中病史及超过75岁的高龄患者，左心耳封堵的临床获益可能更为显著。此外，对于规范应用口服抗凝药仍然发生栓塞事件的患者，在排除其他栓塞来源后可考虑左心耳封堵；而既往颅内出血或合并颅内血管畸形的患者，左心耳封堵也可以作为NOAC的补充。
　　我们同时需要注意，左心耳封堵术高度依赖术者经验，既往研究中报道的相关并发症如心包填塞、封堵器血栓形成及残余漏等也需要引起足够的重视。此外，封堵对患者的血流动力学和神经内分泌的影响尚需长期随访和观察。尽管如此，左心耳封堵作为房颤患者综合治疗中不可缺少的重要手段，仍然具有广阔的临床应用前景。

左心耳封堵可以减少部分左心耳来源的血栓栓塞事件，但脑卒中的血栓并非100%是来自于左心耳，最多也就90%左右的比例。左心耳封堵对于非左心耳来源血栓无预防作用。左心耳封堵费用昂贵，操作有一定风险，对房产本身无治疗作用，只能作为一种不适合用抗凝药物或不愿意使用抗凝药物，使用药物或非药物方法不能终止房颤时的一种替代疗法。