1、术前血压控制：
高血压是AD重要的致病原因，积极有效的控制血压可明显改善患者的生存状况，Estrera 等报道，经过良好的血压控制后，患者1月生存率为89％，1年生存率为84％, 5年生存率为80％[2]；同时，血压平稳有助于改善主动脉结构的重塑，降低主动脉扩张的程度[3]。AD一经确诊，就应尽快将血压降至安全水平，控制心率，平稳过渡至手术期后。对于手术患者，围手术期的血压控制对保障手术成功至关重要。我们认为，围手术期的收缩压维持在100-120mmHg，心率维持在60-70次/分较为合适，既能降低AD破裂的风险，又可保证重要脏器的血液供应。
静脉降压药物起效快，可采用静脉输液泵控制给药速度，在短时间内将血压降至目标水平。常用的降压药物有乌拉地尔、硝酸甘油、硝普钠等。硝普钠通过血管内皮细胞产生NO，对动脉和静脉平滑肌都有扩张作用，起效快、降压效果强、作用时间短，但由于可被红细胞代谢为氰化物，故不宜长期使用，以避免氰化物中毒。硝酸甘油通过释放一氧化氮(NO)，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，进而起到降压的作用，但长期使用后降压效果减弱。乌拉地尔没有以上两种药物的副作用，调控能力强，降压效果好，推荐优先使用。由于多数患者合并有心动过速，在控制血压的同时，还应积极控制心率。当将心率控制于60次/分以下时，脏器或肢体缺血、主动脉破裂、主动脉扩张等的发生率由36％降至12.5％（P＜0.01） [4]。口服药物因起效较慢，可给予静脉用β受体阻滞剂，能在较短时间内将心率降至目标值，但作用时效短，撤药后10-20分钟作用消失。少数恶性高血压患者对硝普钠和硝酸甘油不敏感，即使较大剂量给药仍不能将血压降至安全范围，此时可在硝酸甘油或硝普钠的基础上联合使用静脉钙通道阻滞剂（CCB，如地尔硫卓），可以获得较好的降压效果。静脉CCB类药物同时具有减慢心率的作用，故与禁忌与静脉β受体阻滞剂联用，二者应用时间间隔应超过几个小时。
由于静脉降压药物作用时效短，停药后药物代谢较快，在转运患者CT检查或手术室途中，以及麻醉和手术过程中，容易引起血压有较大的波动，严重者可导致夹层破裂，同时血压不稳定也影响腔内修复术的成功率。长期、平稳有效的降压是保证患者安全的重要目标。口服降压起效慢，作用时效较长，因此应尽量在术前将静脉降压过度为口服降压。因此患者入院时，在给予静脉降压药物的同时，就应给予口服降压药物。以往的经验认为β受体阻滞剂是一线药物，可明显改善患者的预后、改善主动脉重塑情况[5]。近期的研究表明，肾素-血管紧张素系统抑制剂也可使AD患者获益[6]。目前的观点认为应尽量采用多种药物联合降压，避免单用一种药物[7]。根据我们的经验，效果较好的联合用药方式为CCB类药物（如硝苯地平缓释片30－60mg bid等）+β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-147.5mg qd等）+血管紧张素受体抑制剂（ARB）类药物（如厄贝沙坦150mg qd－bid等）。β受体阻滞剂使用剂量较大，平均倍他乐克达到150-300mg/d。为保证平稳降压，应尽量选用缓释制剂。如使用以上降压方案后血压控制仍不理想，可加用a受体阻滞剂特拉唑嗪、哌唑嗪以及口服利尿剂（如吲哚帕胺1.5mg qd－bid）。血压仍较高时可以CCB联合CCB治疗，效果理想。
2、术前评估：
（1）夹层特征的评估：三维增强核磁共振造影检查可直观、立体的显示主动脉夹层的范围、内膜破口位置及大小，但成像时间较长；而且当假腔内血栓形成时，有可能会导致误诊发生。CT增强扫描可以清楚的显示AD的破口、诊断范围、真假腔形态等，而且扫描速度较快，加之三维重建技术的应用，能准确的AD并进行分型。术前应在CTA图像上详细了解裂口的定位和累及范围、评估真假腔血流、分支血管受累的情况。
（2）一般情况的评估：入院时应常规做超声心动图了解心功能状态，如合并心功能不全者，应积极进行干预，为手术创造良好的条件。肺功能检查有导致夹层破裂的可能，禁忌行肺功能检查，如有必要，可行闭气试验进行简单评估（闭气>15秒）。
3、手术时机选择：
根据我们的经验，主动脉夹层在发病7天内为急性期，7天至60天为亚急性期，超过60天为慢性期[8, 9]。由于急性期内膜炎症反应、水肿明显，血管壁较为薄弱，如在此期内行腔内修复，30天死亡率、并发症率均较高[8-10]。亚急性期行腔内修复，由于已过度至口服降压，术中血压不会有较大搏动，同时内膜炎症水肿已消退，病人的耐受程度较好，腔内修复效果较为理想。慢性期的腔内修复，由于主动脉高速、高压血流长期冲击内膜片及假腔，内膜及血管壁已重塑，较为脆弱，甚至形成夹层动脉瘤，较多患者合并胸腔积液或积血，从而产生一系列的压迫症状，患者心肺功能变差，与急性期和亚急性期相比，手术成功率降低，术后再发破裂的风险较高，患者死亡率也较高。对于夹层累及分支血管，导致脏器以及肢体严重缺血的患者，应紧急进行手术治疗，避免脏器以及肢体缺血坏死。因此，在手术时机上，如患者无特殊，应在亚急性期选择腔内修复。
4、其他方面
（1）一般方面，监测生命体征尤其是血压和心率的变化，患者绝对卧床休息，导致保持心态平稳、安静的状态有助于维持血压和心率平稳，降低AD破裂的风险。患者可进食流质，为防止便秘导致腹压升高，应常规给予通便药物。如患者合并呼吸系统疾病，应给予相应的处理，必要时可予以镇咳，避免胸腔压力骤变。
（2）镇痛：90％以上的急性AD表现为典型的突发性撕裂样胸痛，疼痛剧烈令患者有濒死感，一经入院应紧急予以哌替啶、吗啡等强效镇痛药物缓解症状，多数患者血压平稳后疼痛可缓解，同时可给予曲马多缓释片和NSAID（如洛索洛芬）类止痛药物起到长期止痛效果。
（3）保持情绪平稳：由于撕裂样的胸痛难以忍受，患者较为烦躁，不利于血压的控制；加之有些患者硝普钠使用较长，氰化物中毒导致烦躁等精神症状，必要时可气管插管下予以镇静治疗（咪达唑仑、右美托米定等）。
