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[医学知识]房颤导管射频消融术的风险（上） [复制链接]

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只看楼主倒序阅读使用道具楼主发表于: 2016-03-07

— 本帖被疾风-劲草执行加亮操作(2016-03-07) —

导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的方法，效果显著优于抗心律失常药和电复律。前面我们也分多次介绍了有关内容，主要是积极方面。但实际上，我们知道，患者在接受一项治疗之前可能更加关心的是这种治疗的风险。我们不能“老王卖瓜”，射频消融是一种介入治疗技术，介入操作都存在风险。当然，我们也并非“打官腔”。希望通过本文使患者更加理性地认识和选择射频消融术，也希望帮助已经接受了该项治疗的患者了解围术期需要注意观察的异常情况以尽早发现可能的并发症。
　　本期首先介绍导管射频消融术最严重、对患者影响最大的并发症，也是我们最为担心和关注的，研究报道的总发生率约为5%左右。
　　1.栓塞
　　血管本是封闭系统，血液里面的成分不能接触到外面的物质，一旦接触（割破、划伤等）就会在破损局部形成血栓以利止血。导管射频消融术属于介入操作，需要将各种导管沿血管送入体内，消融时心脏局部也会形成创面，因而有形成微小血栓的风险。此外，前面曾介绍过，房颤最大的危害在于心房内的血栓。术前经食道超声心动检查可以发现绝大多数心房血栓，是目前最精确的检查，但遗憾的是，它也无法做到100%。无论介入相关的微小血栓还是心房里房颤形成的血栓，在操作时均有脱落可能。血栓脱落后形成栓子，沿血流移动，直至到达口径较小的血管无法继续通行便堵住了，这种情况下就会形成栓塞。最严重的情况是栓子堵塞在脑血管发生脑栓塞，发生率不足1%，一般出现于术中或术后短时间内，可以出现头晕、头痛、偏侧肢体无力、口齿不清等表现。如果阻塞的血管较小或阻塞时间较短（栓子自溶），不产生症状或症状自行消失，不遗留后遗症。仅有少数患者卒中较为严重，脑梗死面积大，甚至遗留后遗症。因此，房颤射频消融术前及术后均要抗凝治疗，术中也会在血管内注入抗凝药物。患者在术后同样需要注意有无上述脑梗表现。
　　2.心脏压塞
　　前面曾经介绍过心脏的解剖及导管射频消融术操作的主要方式。我们知道，消融导管由股静脉进入体内，直达右心房，穿刺房间隔到达左心房，于肺静脉开口周围进行射频放电，使部分心肌坏死、瘢痕化，形成隔离带。心房壁的厚度远远小于心室壁，心肌含量也较少。射频消融就像在心脏内面做雕刻，仅使心脏里面部分心肌坏死而不能透壁。此外，射频放电时还有可能在消融局部发生微小爆裂。因此，在进行房间隔穿刺及射频放电操作时均有造成心房壁破损的可能，心房壁如果出现破口或穿孔，毫无疑问，心脏里面的血液就会涌出来，流到心脏外面的心包里。心包就像一个口袋，把心脏装在里面。心包内聚积大量血液会挤压心脏，影响心脏的功能。患者可以突然出现喘憋，伴随血压明显下降，甚至意识丧失。这种情况就被称为心脏压塞，是房颤导管射频消融术比较严重的并发症之一，发生率1%左右。
　　心脏压塞大多发生于消融过程中，极少数可推迟术后数小时。这种情况一旦发生，需要立即终止介入操作进行抢救，措施为心包穿刺。一般由剑突下（俗称的“心窝处”）进针，向上穿刺进入心包，将血液释放出来，缓解心包里的压力。射频损伤造成的心房壁破口一般较小，多数能自行愈合。穿刺引流积血干净后留置引流管数日即可拔除，患者也会恢复。极少数患者心脏压塞较为严重，单纯通过心包穿刺引流无法解除，需要进行心外科开胸手术。
　　为最大程度的减少这种并发症，操作过程中医师会格外小心，每个消融点放电的温度和时间都会精准控制，随时监测患者的血压，术后也会定期测量，但心脏压塞风险目前尚无法完全避免。因此，患者术后如有憋气、胸部压迫感等不适应及时通知医护人员。
　　3.心房食管瘘
　　前面曾经提到，左心房后方紧邻食管，如果消融损伤发生于此处，造成心房与食管连通，即为心房食管瘘，同样是较为严重的并发症，发现后需要抗感染并尽快外科手术治疗。该并发症可出现于术后1~4周，表现为不明原因的发热、寒战、败血症或细菌栓子脱落堵塞脑血管所致的脑梗。由于技术的进步，消融过程中三维导航系统的应用使得该并发症进一步减少，最新指南提供的发生率为0.04%，即万分之四。抑制胃酸的药物（“拉唑”）有助于减少此并发症，建议术后要服用2~4周，并注意有无发热、感染情况。
　　4.肺静脉狭窄
　　房颤射频消融主要在肺静脉开口附近进行，局部心肌坏死后会形成瘢痕（“疤”）。常识告诉我们，组织在形成瘢痕时会发生挛缩、褶皱，心脏内也不例外，可能造成肺静脉狭窄。这种并发症发生率低于5%，随着消融技术不断发展还可能进一步下降。肺静脉狭窄时肺里的血液流向心脏就会不畅，导致肺淤血，可以出现气短、咳嗽、咯血，通过CT或MRI检查明确后需要进行肺静脉扩张或支架治疗。不过我们一般有4条肺静脉，未发生狭窄的肺静脉可以起到代偿作用，所以多数情况下也无需治疗。
　　5.心肌梗死
　　冠状动脉是给心脏供血的血管，阻塞或损伤后可导致心肌梗死。回旋支是冠状动脉的主要分支之一，与左心房临近，消融时有损伤可能。但该并发症极为罕见，仅有个例报道。消融时患者会接受心电监护，术后还要复查心电图，操作过程中避开冠状动脉也是医师最为警惕和注意的，这些都会避免该并发症的发生

[ 此帖被疾风-劲草在2016-03-07 16:17重新编辑 ]

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2016-03-07

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