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本帖被 疾风-劲草 执行加亮操作(2016-02-28)
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我国的高血压患病人数已达2.7个亿，其中老年人已成为高血压的主要患病群体，老年人中三分之二患有高血压。 由于随年龄增长,50～60岁以后，大动脉弹力纤维含量减少,胶原含量增加,动脉中层钙质沉积使得动脉管腔变窄,血管僵硬度增加,导致大动脉顺应性下降，腔-壁比例降低, 而大动脉僵硬度增加及弹性减退使得收缩期血液流入时动脉壁压力更高，而外周阻力会明显下降。此时,动脉硬化导致的脉搏波增大和波反射提前到达,反射波落在中心动脉压力波的时相从舒张期提前到收缩期,导致迟发的收缩期波峰出现,而中心动脉舒张期压力失去了反射波的协同,衰减加速,舒张压下降。这种大动脉与小动脉病理生理变化的相互作用使得收缩压水平逐渐升高，而舒张压水平变化不大或有所下降，因而老年高血压的主要表现类型是单纯收缩期高血压（ISH）。ISH 定义为SBP>140mmHg，DBP<90mmHg的高血压。 过去，人们对收缩压升高的危害认识不足，以为收缩压增高是老龄化的自然进程,属于良性状态。但近年来大量流行病学及临床研究已证明, 50~60岁以后，心血管事件的强相关因素由舒张压转为收缩压，老年人收缩压（SBP ）升高是单项最强的心血管危险因素，ISH的预后比单纯舒张期高血压要差。Framingham的研究资料表明，ISH患者心血管病的发病率与病死率是血压正常者的3倍,脑卒中发病也呈相似增加；美国芝加哥脑卒中研究也表明,ISH患者死于脑卒中者是血压正常者的2.5倍。还有研究表明，60～69岁ISH患者的SBP每增加1mmHg ,死亡增加1%。ISH状态下左室射血的后负荷增加,因而可导致左室肥厚，并可增加左心衰竭及猝死等的风险。而舒张压下降可导致冠状动脉舒张期灌注减少,导致心肌缺血、心脏事件的发生率增加。 ISH的主要临床特点是收缩压升高，舒张压不高或相对较低，因而脉压差明显增大。 降压治疗特别是降低收缩压可明显降低心脑血管病的发病率和死亡率,减少脑卒中、心肌梗死和心力衰竭的发生,也可以减少痴呆的发病率。已有的大规模临床试验已证实，收缩压每降低10～12mmHg和舒张压每降低5～6mmHg,脑卒中将减少35%～40%，心肌梗死下降20%～25%， 心力衰竭下降50%，人群总的主要心血管事件减少30%～40%。降压是硬道理，降压治疗获益已成为不争的事实。但在老老年高血压患者是否应该进行降压治疗？降压治疗是否会获益的问题上一直存有争议，2008年在美国ACC会议上公布的HYVET降压试验结果对这一问题给出了初步答案，1、降压治疗可降低高龄人群的卒中死亡率和总体死亡率；2、降压治疗可降低高龄人群的心力衰竭和心血管事件复合终点的发生率，使高龄人群显著获益；3、降压治疗的获益在治疗早期就可看到。从而确立了老老年高血压患者应积极降压治疗的新理念。 目前常用降压药物有6大类，包括利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。2009年日本的新版高血压指南中将α受体阻滞剂排除在一线降压药物以外，仅剩5种一线降压药物，但CCB在一线降压药物中的重要位置没有改变。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类两大部分，二氢吡啶类的主要适应症为单纯收缩期高血压（老年人），冠心病心绞痛，左心室肥厚，颈动脉/冠状动脉粥样硬化，妊娠以及黑人高血压。 老年ISH被推荐的一线降压药物主要包括利尿剂和CCB。以噻嗪类为代表的利尿剂适用于轻、中度高血压、老年ISH以及高血压合并心力衰竭，可与保钾利尿剂、b受体阻滞剂、ACEI、ARB以及CCB联合应用。但其长期使用容易产生耐药性，容易导致低血钾，胰岛素抵抗，空腹血糖升高，以及降低脂肪酶活性和升高血尿酸，这些不利作用限制了其作为一线降压药物的应用。 多项大型临床研究证实，CCB在ISH的降压效果更为优秀，在ALLHAT、VALUE、ASCOT-BPLA、HOT-CHINA老老年亚组研究中充分体现了CCB在老年高血压患者中的良好疗效和安全性。降压达标根据个体化原则可选择单一或联合用药。2008年ACC公布的ACCOMPLISH研究中，CCB与ACEI联合治疗所带来的额外血压控制为数百万的高血压患者降低心血管风险提供了新的选择，为ACEI/CCB作为初始联合治疗提供了强有力的循证医学证据，并挑战了目前以利尿剂为基础的降压指导方针 与其他降压药物相比，长效CCB的优势在于1、谷/峰（T/P）比值高，能有效、平稳控制血压，2、高钠摄入不影响降压疗效，3、嗜酒者依然有显著降压作用，4、不受非甾体抗炎镇痛药影响，5、不干扰控制其它心血管危险因素－如血脂、血糖，6、没有任何绝对禁忌症，7、与其它类药物合用可获得叠加或协同效应，8、抗动脉粥样硬化作用强。 CCB类药物种类较多，硝苯地平控释片拜新同是其中的一种，2004年公布的ACTION研究是第一个证实长效CCB拜新同在长期治疗稳定型心绞痛患者时能显著降低高危人群新发心力衰竭危险作用、显著降低卒中发生率的大规模临床研究。 在ACTION研究中，拜新同降低冠心病新发心力衰竭达29%，减少冠状动脉造影18%，充分证明了CCB在冠心病患者中的安全性、有效性，显著降低高血压冠心病患者一级有效性终点事件（全因死亡、心肌梗死、顽固性心绞痛、需要住院的新发心力衰竭、致残性脑卒中、外周血管重建）的优势，提升了CCB在慢性冠心病治疗中的地位。 从INSIGHT、ENCORE到ACTION研究，充分的循证医学证据已证明拜新同通过抑制内皮细胞凋亡、改善血管的收缩及舒张功能，在降压、全面干预心脑血管危险进程，保护血管、预防心血管事件方面发挥了重要作用。与其它种类的降压药或同类的CCB相比，0级释放动力学的硝苯地平控释片拜新同具有降压强效、作用平稳、有效控制血压晨峰现象，适合老年人服用等特点。拜新同每天一片，降压达标率显著高于其它药物，联合用药的选择范围也较为广泛，与其它几类降压药物均可联合，但根据ACCOMPLISH研究结果，最好还是选择与ACEI联合，以更好地发挥协同降压作用。 我国已进入老龄化社会，面对庞大的老年高血压人群，如何正确选择老年ISH的有效降压药物已成为摆在我们面前的重要课题，首选CCB、选用拜新同、联合用药提高降压治疗的达标率，降低心、脑血管事件的发生率是我们一致追求的治疗目标。[ 此帖被疾风-劲草在2016-02-29 21:29重新编辑 ]
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